Хипернатриемия при кърмачета - възможна причина за мозъчно увреждане
Хипернатрията при кърмачета - възможна причина за церебрална афекция
Първо публикувано: 15 март 2015 г.
Редакционна група: MEDICHUB MEDIA
Резюме
Неонатална хипернатриемия Дехитрацията на кърмачета (BHND) е потенциално много сериозно усложнение, което се съобщава сред кърмачета с проблеми с кърменето през първите няколко седмици от живота. BHND се появява главно поради недостатъчен прием на кърма от кърмачета, когато кърменето не е установено правилно. Кърменето остава най-добрият вариант за хранене на здрави бебета поради добре познатите ползи за майката и бебето и трябва да се положат всички усилия за неговото успешно насърчаване. Въпреки че това е рядко състояние за здрави новородени, в тази статия ние целим да обърнем внимание на сериозността на това състояние поради потенциалното му увреждане на мозъка, както и рисковите фактори, които могат да доведат до появата му, клиничните прояви след което се признава и начинът, по който може да се предотврати и лекува.
Обобщение
Дехидратацията на новородената хипернатриемия на кърмените бебета (BNHD) е потенциално много сериозно усложнение, което се съобщава при кърмачета с проблеми с кърменето през първите седмици от живота. BNHD се появява главно поради недостатъчен прием на кърма от новородени, когато кърменето не е правилно установено. Кърменето остава най-добрият вариант за хранене за здрави новородени, благодарение на добре познатите ползи за майката и бебето и трябва да се положат всички усилия за неговото успешно популяризиране. Въпреки че е рядка проява при доносени здрави новородени, ние се стремим в тази статия да обърнем внимание на тежестта на това състояние, поради потенциала му за мозъчно увреждане, както и рисковите фактори, които могат да доведат до появата му, клинични прояви след което се разпознава и как може да се предотврати и лекува.
Докладите от предишни години показват, че BNHD е рядко усложнение на кърменето, като само спорадично се съобщава между 1979 и 1989 г., след 1990 г. се наблюдава увеличение на броя на новородените с диагноза BNHD в развитите страни в Европа, Азия и САЩ, и честотата му изглежда продължава да се увеличава (1) .
Майкъл Л. Мориц показа в неотдавнашно 5-годишно проучване, че честотата на хипернатриемичната дехидратация сред дългосрочно и краткосрочно хоспитализирани бебета е 1,9%, значително по-висока от честотата на всички останали категории на възраст за хоспитализирани пациенти (2) .
Не е ясно защо честотата на хипернатриемия, свързана с кърменето, е по-висока, но изглежда не се дължи на преждевременно изписване от болницата (2-3 дни), както показват проучванията.
Всички изследвания показват важността на започването на кърмене възможно най-скоро след раждането, в случай на здрави новородени, за да се достигне обем на мляко от най-малко 100 ml/ден през първия ден от живота и бързо прогресивно увеличаване на производството на мляко. мляко до средно 500 ml/ден на четвъртия ден. При тези условия се очаква възстановяване от физиологична загуба на тегло, което не трябва да надвишава 10% от теглото при раждане (средно 5-7%), в края на първата седмица от живота и средната продължителност между максималната загуба на тегло и възстановяването трябва да бъде между 3 и 9 дни приблизително.
Докладите показват, че появата на BNHD обикновено се записва между първата и третата седмица от живота, със средно представяне около ден 9 след раждането.
Изчислено е, че 31,8% от кърмените бебета, които губят> 10% от теглото си при раждане, имат хипернатриемия.
По-висока честота на BNHD е регистрирана сред новородените, принадлежащи на първородни майки и тези с проблеми с гърдите (2) .
Хипернатриемията може да бъде причинена от: 1) нисък прием на течности, 2) прекомерна загуба на течности или 3) прекомерен прием на натрий.
1) Днес доказателствата показват, че най-честата причина за BNHD е ниският прием на кърма. Новородените се дехидратират, докато бъбреците са достатъчно зрели, за да задържат натрий.
2) Загубите на вода възникват предимно в кожата и белите дробове, поради фактори на околната среда (прегрята среда, прекомерно навиване, фототерапия).
3) Много доклади за случаи приписват BNHD на високата концентрация на натрий в кърмата (LM). През 1949 г. Macy IG (3) установява средното съдържание на натрий в коластрата през първите 5 дни като 22 (12) mmol/l, преходното LM в дни 5-10 като 13 (3) mmol/l и Зрял LM след 15 дни от 7 (2) mmol/l. В друго проучване Morton JA (4) показва, че майките, които не успяват да установят адекватно кърмене, не показват това физиологично намаляване на концентрацията на натрий в млякото си в сравнение с тези, които не изпитват трудности при установяването на адекватен поток от мляко. Това предполага, че хипернатриемията е често усложнение на ниския поток на млякото (който е с високо съдържание на натрий) (5) .
Рискови фактори
1. Примипарност (> 50% честота според проучванията). Следователно тази категория майки трябва да получават повишено внимание от медицинския персонал по отношение на консултациите по кърмене, особено по време на хоспитализация по майчинство, считани за най-важния рисков фактор за майката.
2. Майки с първото дете, представило се на BNHD.
3. Болести на гърдите (задръстване на гърдите, мастит) и зърната (пъпна, напукана, запушена).
4. Недостатъчна лактогенеза и мамогенеза - първичната хипогалактия е рядка. Ниското производство на мляко е вторично поради недостатъчното оттичане на мляко от гърдите, които по този начин се претоварват. Следователно, новороденото се уморява по време на сучене и не успява допълнително да стимулира лактогенезата.
5. Хранителни недостатъци на майката.
6. Образование на майката, социално-икономически условия - проучванията показват, че те не са повлияли на честотата на НХД.
1. Доносени новородени
физиологична загуба на тегло по-изразена от нормалното тегло;
изисква по-дълга фототерапия и среда с по-висока температура, така че по-висок риск от загуба на течности и прегряване.
2. Бързото изписване на здрави новородени в срок (на всеки 2-3 дни) не е повлияло на честотата на BNHD, според проучвания.
Патология на мозъчното увреждане при BNHD
Както показват анатомопатологичните и образни изследвания, сред неонаталната популация BNHD е потенциално летално състояние, което може да бъде свързано с мозъчен оток, вътречерепен кръвоизлив, конвулсии, дисеминирана вътресъдова коагулация и в крайна сметка дори смърт (6) .
BNHD, макар и рядко при новородени (1,9% при термин NN), е сериозно състояние и добре известна причина за трайни неврологични аномалии или смърт, ако не се лекува.
NHD може да причини трайно неврологично увреждане, тъй като мозъкът е органът, най-чувствителен към промени в концентрацията на натрий (7). Хипернатриемията повишава осмоларността на серума, което води до излизане на вода от клетките и свиване на нервните клетки; причинява разкъсвания в стената на излъчените вени, което води до мозъчни кръвоизливи (10). Най-честият патологичен процес е дифузна енцефалопатия с множество малки кръвоизливи или тромбоза.
Образни изследвания (Отдел за диагностични образни изследвания болница Juravinski, Хамилтън, Онтарио, Канада) са използвани за тестване на хипотезата за причинно-следствена връзка между тежка хипернатриемия при новородени и кърмачета и субдурален хематом (SDH), без да може да се докаже тази хипотеза.
Също така, асоциацията в някои случаи на хипернатриемия със значителна хипербилирубинемия може да допринесе за дългосрочни неврологични последствия, тъй като хипернатриемията може да причини дисфункции на кръвно-мозъчната бариера, което може да доведе до повишено преминаване на билирубин и бариерен риск.
Някои усложнения, особено конвулсии, се появяват по-често по време на лечението на BNHD, когато бързата рехидратация изостря вече инсталирания осмотичен дисбаланс.
BNHD може да бъде трудно да се разпознае клинично. Най-честите клинични прояви са: прекомерна загуба на тегло (> 10% от теглото при раждане), тежка жълтеница или дехидратация, които също предполагат сепсис - треска, летаргия или раздразнителност (8) .
Както се вижда на Фигура 1, основните клинични признаци в медицинските доклади са загуба на тегло и жълтеница.
Хипернатриемия (серумна концентрация на натрий> 150 mEq/L).
Пълна кръвна картина, кръвна култура, CSF култура са показани поради клиничните признаци, предполагащи сепсис, които често показват новородени с BNHD.
Общ и директен серумен билирубин, когато новороденото е жълтеникаво. Предвид високата честота на жълтеница при BNHDs, може да се наложи измерване на натрий към практическите насоки за лечение на хипербилирубинемия.
Урея, креатинин, калий и кръвна захар, когато е необходимо.
В изследването на Майкъл Л. Мориц (2):
Неметаболитни усложнения (Таблица 3), като апнея и брадикардия (AV
Метаболитни усложнения (таблица 2) се появи в BNHD: най-често срещаните бяха
хипербилирубинемия (71%), без корелация между нивата на билирубин и серумен натрий;
хиперкалиемия (> 6 mEq/L) в 14% от случаите.
Средната пикова серумна концентрация на натрий е 153 mEq/L (150-177 mEq/L).
Той включва безвкусен диабет като рядка и важна причина за хипернатриемична дехидратация. Трябва да се подозира, когато хипернатриемията е свързана с ниска осмоларност и плътност на урината. Вазопресин може да се използва за диференциране на нефрогенен безвкусен диабет от централен диабет (9) .
Принципът на лечение на BNHD е много бавна рехидратация, за да се избегнат осмотични промени, които биха влошили мозъчния оток и биха довели до допълнително мозъчно увреждане (1,10) .
Ако при раждането новороденото е в добро състояние, бавната рехидратация ще бъде през устата, със 100 ml/kg/ден мляко или млечна формула. В случай на засегнати новородени, рехидратацията се извършва интравенозно, със 100 ml/kg/ден 0,9% физиологичен разтвор (ако кръвната захар се поддържа над 2,5 mmol/L) и след болус i.v. бавно за 30 минути от 20 ml/kg почва. колоиден или почвен. 0,9% физиологичен разтвор, ако има признаци на съдов колапс. След 24 часа i.v. рехидратацията продължава. със същата скорост като 0,45% физиологичен разтвор в почвата. глюкоза 5% -10%. По време на лечението се следи концентрацията на електролити и урея. Постепенно възобновете приема през устата с кърма или адаптирано мляко.
Проучванията показват, че BNHD е рядко усложнение на кърменето, но последните доклади сочат, че честотата му нараства в Съединените щати. Не е ясно защо честотата на хипернатриемия, свързана с кърменето, се увеличава, но изглежда не се дължи на ранно изписване (на всеки 2-3 дни).
Всички изследвания показват важността на започването на кърмене при здрави новородени възможно най-скоро след раждането, за да се достигне адекватен обем мляко възможно най-скоро. При тези условия се избягва прекомерна загуба на тегло и се очаква възстановяване на загуба на тегло в края на първата седмица от живота, най-късно до десетия ден от живота.
Обикновено BNHD се появява между първата и третата седмица от живота, средно около 9 дни след раждането.
Основните признаци на представяне на новородени с BNHD са треска, жълтеница и летаргия.
Забелязано е, че почти половината новородени с BNHD имат технически затруднения с кърменето или майките им имат проблеми с гърдите (задръствания, мастит, запушени зърна, напукани пъпна връв).
Въпреки че неуспехът на мамогенезата се наблюдава при по-малко от 6% от майките, повече от 60% от тях са имали анамнеза за BNHD при предишни деца.
Следователно, прегледът на гърдата по време на бременност и след раждането трябва да се счита за рутинна клинична практика, за да се намали рискът от проблеми с кърменето, особено при майки, които са за първи път.
BHND може да бъде напълно предотвратена чрез адекватна подкрепа за майчинството за кърмене, която продължава дори след изписването. Кърмените бебета също трябва да бъдат изследвани от опитен медицински персонал не по-късно от 3-5-дневна възраст, както се препоръчва в последните насоки на Американската педиатрична академия.
При тези медицински прегледи новороденото трябва да бъде оценено чрез: проверка на теглото, физически признаци на хидратация и жълтеница, както и оценка на начина и ефективността на кърменето. Повечето хипернатриемия, свързана с кърменето, може да бъде предотвратена, ако: новороденото с прекомерна загуба на тегло или неадекватен прием на мляко би получило добавено мляко, ако е налично, или адаптирано мляко, ако е необходимо, докато производството на кърма се увеличи достатъчно. и трудностите с кърменето (препращане към лекар или консултации за кърмене) са преодолени.
Неонаталната хипернатриемична дехидратация е сериозно състояние при новородените, което е придружено от остри усложнения (бъбречна недостатъчност, мозъчен оток и мозъчен кръвоизлив, тромбоза) и хронични усложнения (забавяне на неврологичното развитие) (8) .
Проблемите с кърменето са основните рискови фактори за появата на BNHD и някои от тях могат да бъдат диагностицирани преди и след раждането. Следователно по-доброто изследване на гърдите в пред- и постнаталния период, както и непрекъснатото проследяване на теглото и дневната диуреза на новороденото през първата седмица от живота могат да предотвратят появата на BNHD.
Особено първородните се нуждаят от допълнителна подкрепа, образование и проследяване, за да се гарантира успешно кърмене и да се избегнат усложненията от недохранването. Правилното използване на мляко и добавки с млечна формула, ако е необходимо, може да предотврати BNHD и неговите неврологични усложнения.
Родителите трябва да бъдат по-добре информирани и ясно информирани за превенцията, признаването и лечението на BNHD.