Хиперандрогенемия Obsgyn-Wiki

Дефиниции

Хиперандрогенемия: Доказателства за повишени нива на андроген
Хиперандрогения: повишени андрогенни ефекти върху крайния орган (акне, алопеция, хирзутизъм), могат да бъдат свързани с нормални нива на андроген!
Хирзутизъм: модел на мъжката коса при жените, гъста крайна коса в чувствителните към андроген телесни области
Хипертрихоза: повишена коса, специфична за пола, растеж на фина, предимно светла коса по цялото тяло, напр. Предмишници, подбедрици, сакрална област (причинява например анорексия, лекарства и др.)
Вирилизация: „Маскулинизация“, напр. Клиторна хипертрофия (дефинирана като дължина на главичката> 10 mm), увеличаване на мускулната маса, дълбок глас, челна плешивост

етиология

PCOS (70-95%) диагноза на изключване
Идиопатичен хиперандрогенизъм (10-20%)
Надбъбречен ензимен дефект, т. Нар. Късно настъпващ адреногенитален синдром = AGS (1-10%)
Андроген-продуциращи тумори (0-2%)
Синдром на Кушинг (4-6 (в зависимост от етническата принадлежност)
Силен хирзутизъм в Близкия Изток, Испания и Средиземноморието
Лек хирзутизъм при източни азиатци и кавказци
Степента на хирзутизъм не корелира със степента на повишаване на андрогена!

Алопеция (Резултат на Лудвиг)

Причината често е повишена активност на 5-алфа редуктаза и повишен DHT

Индекс на свободен андроген (FAI)

FAI = [тестостерон в ng/ml x 347] \ [SHBG в nmol/L]
Наличен онлайн калкулатор, нашата лаборатория дава тестостерон в nmol/L => следователно трябва първо да се преобразува
Референтна стойност:

Интерпретация:
- Увеличение на SHBG с намаляване на FAI поради естрогени, чернодробни заболявания (цироза, хепатит), лекарства, бременност
- Намаляване на SHBG и увеличаване на FAI поради затлъстяване, хиперинсулинемия, акромегалия, нефротичен синдром, глюкокортикоиди
Измерването на свободния тестостерон (бионаличен) и общия тестостерон трябва да се извършва чрез масспектрометрия/хроматография
- Общият тестостерон по-стабилен от свободния тестостерон
- Тестостерон липофилен, 60% свързан с SHBG в плазмата, 30-40% с албумин
- само 2% несвързан тестостерон (= биологично ефективен)

Андростендион и DHEAS

най-важният маркер на надбъбречната хиперандрогенемия, тъй като 90% от DHEAS идва от надбъбречната жлеза
Единствената аномалия при 10% от пациентите

Разширена основна диагностика

17-OH-прогестерон (определяне на ранен цикъл)
Индикация ACTH тест:
- Нива на 17-хидроксипрогестерон> 2,5 ng/ml
- Ниво на 17-хидроксипрогестерон> 1,5 ng/ml и концентрация на тестостерон> 0,9 ng/ml и/или ниво на DHEAS> 3 μg/ml
Кортизол
- Ако се увеличи дексаметазон кратък тест изключване на синдрома на Кушинг
- Потискането на кортизола от дексаметазон не е възможно => V.a. Синдром на Кушинг и други свързани с него разследвания
тестостерон
- Първоначално над 1,5-2,0 ng/ml или DHEAS над 7 μg/ml или бързо прогресивно изобразяване на андрогенизация за изключване на андроген-продуциращи тумори на яйчника или надбъбречната област
Пролактин: Изключете хиперпролактинемията като рядка причина за хирзутизъм

Препращане в часове за консултация за плодовитост и хормони
Извършва се във фоликуларна фаза, тъй като проблеми с интерпретацията в лутеалната фаза се дължат на физиологично повишен прогестерон

Провеждане на ACTH тест

Сутрешно вземане на кръв: кортизол, 17-OHP
Приложение на Synacthen (1 ампер Synacthen при 0,25 mg i.v.)
2. Вземане на кръв след 60 минути: стимулиран кортизол, 17-OHP
Тълкуване: увеличаване на 17-OHP с повече от 2.5ng/ml => молекулярно генетично изясняване

Генетична оценка

Задължително генетично консултиране (възможно от наблюдаващия специалист в рамките на специализираната област)
Потвърдете разходите

Стероиден метаболизъм

Обобщен диагностичен алгоритъм

Вижте прикачения файл

Четирите най-често срещани заболявания при хирзутизъм

2. Идиопатичен хирзутизъм

нормални нива на андроген, нормални цикли и нормални яйчници диагностика на изключване!

3. Адреногенитален синдром с късно начало (AGS), също наричан: NCCAH (некласична вродена надбъбречна хиперплазия)

Опишете многобройни мутации в гена CYP21A2
10 мутации се срещат при 90% от пациентите с AGS
Често хетерозиготен статус на носител
Най-често срещаният ензимен дефект за AGS е дефицитът на 21-хидроксилаза
- Класически AGS: разпространение 1: 7000-1: 15 000, липса или само минимална остатъчна активност на ензима, женски плодове с вирилизация на външните полови органи, в 75% със синдром на загуба на сол, повишена концентрация на андроген, намалена концентрация на кортизол и алдостерон
- Некласически AGS (късно начало): разпространение 1: 1000 в Централна Европа и САЩ, 1:27 сред евреите от Ашкенази, остатъчна ензимна активност до 50%

4-ти. Андроген-секретиращи тумори на яйчника или в надбъбречната област

напр. Sertoli-Leydig клетъчни тумори, гранулоза, хилус клетъчни тумори
Изключване чрез сонография, КТ, ЯМР
най-често по време на менопаузата
бърза прогресия (обикновено понижаване на освобождаването на ACTH в хипофизата и намаляване на освобождаването на надбъбречните андрогени (стриктни показания)

С желанието да има деца

Често има хетерозиготен или сложен хетерозиготен ензимен дефект на гена CYP21A2, поради което генетично консултиране и изясняване на бащата на детето по отношение на статуса на носител
Ако жената е хетерозиготна и партньорът няма мутация, не са необходими допълнителни изследвания или терапия
ако е необходимо, преднизолон 5 mg през нощта за понижаване на концентрацията на андроген, не преминава през плацентата, лечението може да продължи в SS, намален процент на спонтанни аборти в този колектив, затворете контрола! (стриктно посочване)
По време на бременност: ако е необходимо, преминаването към терапия с дексаметазон може да предотврати вирилизация на външните полови органи при женските плодове, преминава през плацентата. Ако пренаталната диагноза показва данни за мъжки плод или незасегнат/хетерозиготен женски плод, терапията може да бъде прекратена или, ако е показана, да се върне към преднизолон (CAVE: строга индикация, дефиниция на интердисциплинарна терапия).

Симптоматично лечение

Хирзутизъм

Механични методи за обезкосмяване: епилация, лазер, кола маска, хим. Депилация
Фотодокументация на лицето => за кредит за здравно осигуряване
Vaniqa (ефлорнитин крем)
- 1/3 от пациентите реагират много добре, 1/3 умерено добре и 1/3 изобщо не
- Ефектът изчезва 8 седмици след прекратяване на терапията
Медикаментозна терапия (COC, антиандрогенен COC, антиандрогенен моногестаген), ако продължителността е повече от 6 месеца, вероятно и антиандрогени, тук задължително осигурена контрацепция, като тератогенен потенциал (мъжки псевдохермафродитизъм!)

Алопеция

Перорални антиандрогени (напр. Androcur), вероятно в комбинация с Е2 за стабилизиране на цикъла
Актуално: лосион за коса, съдържащ миноксидил
Очаквано начало на действието след 6-12 месеца
Вероятно. Финастерид

акне

Антиандроген COC
Местни мерки: ретиноиди, локални антимикробни вещества

Антиандроген COC

Диеногест (DNG) напр.: Valette®, Qlaira
Дроспиренон (DSP) напр. Yasmin®, Yasminelle®, Yaz® или генерици с 30 или 20 μg EE + 3 mg DSP
Хлормадинон ацетат (CMA) напр. Belara®, Belarina® или генерици с 30 или 20 μg EE + 2 mg CMA
Ципротерон ацетат (CPA) напр. Diane- 35® или генерици с 35 μg EE + 2 mg CPA

Друга антиандрогенна терапия

Ципротерон ацетат напр. комбиниран с Е2 като Diane 35 или Androcur 5-10 mg/ден
Спиронолактон: синтетичен алдостеронов антагонист, конкурентно инхибиране на андрогенните рецептори, инхибиране на 5-алфа редуктаза, използване извън етикета, 100 mg/ден, безопасна контрацепция от съществено значение (тератогенна)
Финастерид: 5-алфа редуктаза инхибитор, 2,5-7,5 mg/ден, безопасна контрацепция е задължителна
Флутамид: дозозависимо инхибиране на андрогенните рецептори, използване извън етикета, 250-750mg/d, CAVE: хепатотоксичен, необходимо е внимателно наблюдение

литература

Гинекологът № 12, стр. 891-902, 2015 г.
Uptodate; Оценка на жените в перименопауза с хирзутизъм 30 март 2020 г.
Гинекологична ендокринология, 3-то издание, Лудвиг
Escobar-Morreale, et al. Актуализация на човешката репродукция, том 18, No.2 стр. 146-170, 2012
https://www.yorkhospitals.nhs.uk/our-services/a-z-of-services/lab-med/test-directory/clinical-biochemistry/free-androgen-index/
Определяне на хиперандрогенемия според индекса на свободен андроген при китайки: изследване в напречно сечение. Clin Endocrinol (Oxf). 2012 септември; 77 (3): 446-52. doi: 10.1111/j.1365-2265.2012.04395.x.

Автор: Л. Габриел
Упълномощен: C.Dhakal
Версия: VI 04/08/2020
Валиден до: 31 декември 2021 г.

Моля, въведете кода, за да отключите защитени статии