Хиатални хернии и ГЕРБ Д-р

Хиаталната херния е ситуацията, при която част от стомаха преминава постоянно или периодично през диафрагмалния хиатус в гърдите. Въпреки че хиаталните хернии присъстват в около 15% от населението, те са свързани със симптоми само при малка част от засегнатите.

Обикновено хранопроводът преминава от гръдния кош надолу през диафрагмата и навлиза в корема през дупка в диафрагмата, наречена езофагеална хиатус. Точно под диафрагмата, хранопровода продължава към стомаха. При хора с хиатални хернии отворът на езофагеалния хиатус е по-голям от нормалното и горната част на стомаха се плъзга нагоре или преминава през хиатуса в гърдите.

Гастроезофагеалният рефлукс е ситуацията, при която стомашната киселина достига хранопровода. Това е резултат от дефект на клапанния механизъм между стомаха и хранопровода. Лигавицата на хранопровода е различна от лигавицата на стомаха и не е адаптирана към тази киселинност. Гастроезофагеалният рефлукс обикновено причинява гръдна гръдна болка (зад гръдната кост) с парене, дискомфорт или болка - "киселини".

Гастроезофагеалният рефлукс може да се влоши от механични и диетични фактори - наднормено тегло, консумация на алкохол, кофеин, мазнини, подправки, пушене.

ПРИЧИНИ ЗА ХИАТАЛНА ХЕРНИАЦИЯ

Смята се, че хиаталните хернии се причиняват от по-широк езофагеален хиатус от обикновено, като по този начин благоприятстват плъзгането на част от стомаха в гърдите. Други фактори, които допринасят за инсталирането на хиатална херния, са трайното скъсяване на хранопровода (вероятно причинено от възпаление и белези поради рефлукс или регургитация на киселинен стомашен сок), което привлича стомаха нагоре, и по-слабата система за закрепване на хранопровода към диафрагмата. което позволява на хранопровода и стомаха да се плъзгат нагоре.

Спусъкът е повишаване на интраабдоминалното налягане вследствие на затлъстяване, бременност, коремни тумори, голям асцит.

ОЩЕ СА ВИДОВЕ ХИАТАЛНА ХЕРНИЯ?

Хиаталните хернии се класифицират като хлъзгави или пара-езофагеални.

Плъзгащите се хиатални хернии, най-често срещаният тип херния, са тези, при които кръстовището между хранопровода и стомаха, наречено гастроезофагеална връзка, и част от стомаха изпъкват в гръдния кош.

Параезофагеалните хиатални хернии (или чрез търкаляне) се характеризират с гастроезофагеална връзка, разположена нормално, но голямата стомашна туберкулоза преминава през хиатуса, странично на хранопровода в гръдния кош.

СИМПТОМАТОЛОГИЯ

По-голямата част от хиаталните хернии се подхлъзват и повечето от тях не са свързани със симптоми. Колкото по-голяма е хернията, толкова по-голям е шансът тя да бъде придружена от симптоми. Когато хиаталните плъзгащи хернии произвеждат симптоми, те почти винаги са тези на гастроезофагеалната рефлуксна болест (ГЕРБ) или нейните усложнения. Това е така, защото образуването на херния често пречи на бариерата (долния езофагеален сфинктер), което предотвратява рефлукса на стомашния сок от стомаха в хранопровода. Освен това е известно, че пациентите с ГЕРБ са много по-склонни да имат хиатална херния, отколкото индивидите, които нямат ГЕРБ. По този начин е ясно, че хиаталните хернии допринасят за ГЕРБ.

Симптомите на ГЕРБ включват: усещане за парене в гърдите (киселини в стомаха), заедно с кисел вкус в устата, болка в гърдите, затруднено преглъщане (дисфагия), суха кашлица, пресипналост или възпалено гърло, регургитация на храна или кисела течност (рефлукс на киселина), бучка в гърлото. Присъствието на стомаха в гръдната кухина може да причини, особено при големи хернии, пароксизмални нарушения на сърдечния ритъм (пароксизмално предсърдно мъждене, огнища на пароксизмална надкамерна тахикардия или само изолирани екстрасистоли) чрез дразнене на центровете, генериращи импулси на контракция в съседната сърдечна стена.

Рискът от ГЕРБ се увеличава от наличието на затлъстяване, хиатална херния, бременност, тютюнопушене, сухота в устата, астма, диабет, заболявания на съединителната тъкан като склеродермия, синдром на Zollinger-Ellison.

ДИАГНОСТИКА НА ХИАТАЛНИ ХЕРНИ И BRGE

Хиаталните хернии се диагностицират случайно, когато се прави рентгенологично или ендоскопско изследване, за да се установи причината за болката в горната част на корема. Ендоскопията диагностицира хиатална херния, пациентът обикновено се представя за езофагит, хранопровод на Барет, гастрит, гастродуоденални язви. След консултация със специалист, той ще посочи горната храносмилателна ендоскопия. Ендоскопията е изследване, извършено при лека интравенозна седация. Тънка и гъвкава оптична тръба преминава през устата, хранопровода, стомаха до дванадесетопръстника.

Открояването на хиаталната херния може да се извърши и чрез радиологично изследване с контрастно вещество (езо-гастро-дуоденална рентгенография с контрастно вещество), но настоящият метод, признат за най-надежден, е ендоскопия на горната част на храносмилателната система.

Езофагеалната манометрия е процедура, използвана за определяне на това колко добре функционират мускулите на хранопровода. С помощта на езофагеална манометрия се откриват двигателни нарушения в тялото на хранопровода (неефективна или липсваща перисталтика; неперисталтични контракции) и в долния езофагеален сфинктер (SEI) (необичайно налягане в покой; неадекватно отпускане при преглъщане). Самата маневра включва определени рискове и в момента все по-малко центрове я използват.

ЛЕЧЕНИЕ НА ХИАТАЛНИ ХЕРНИ И BRGE

Лечението на хиатални хернии е първоначално медикаментозно и чрез промяна на начина на живот. Първата стъпка е да промените начина си на живот и диета:

загуба на тегло при пациенти с наднормено тегло
отказване от тютюнопушене, кафе, храни с високо съдържание на мазнини, газирани напитки, алкохол
пациентите не трябва да лежат през първите 2-3 часа след хранене

Лечението с лекарства се извършва с антиациди и антисекретори.

Когато тежки симптоми на гастроезофагеален рефлукс продължават след промяна в начина на живот и медикаментозно лечение, операцията може да осигури облекчение. В миналото хирургичното лечение на гастроезофагеална рефлуксна болест изискваше голям коремен разрез и означаваше дълъг период на възстановяване.

Днес се използва минимално инвазивен подход с използването на лапароскоп, осветлителна и зрителна тръба и хирургически инструменти, които се вкарват през малки разрези в коремната стена за извършване на минимално инвазивна хирургия. Пациентите могат да напуснат болницата и да се възстановят по-бързо.

Всяка хиатална херния, при която симптомите продължават след 2-3 месеца консервативно лечение, се ползва от хирургично лечение. Също така, появата на усложнения на хиаталната херния изисква нейното хирургично разрешаване. По време на операцията стомахът се връща обратно към корема, хиатусът на хранопровода се свива до размер, подходящ за диаметъра на хранопровода, а хранопроводът и стомахът се фиксират под диафрагмата по различни методи. Тази процедура възстановява нормалната анатомия на хиатуса.

Операцията се извършва под обща анестезия. Хирургът вмъква работните инструменти и видеокамера през 5 мини разреза. Целта на тази операция е да се калибрира (в случай, че е свързана с хиатална херния) езофагеалния хиатус и да се направи антирефлуксният клапан чрез покриване на крайния хранопровод с долната част на стомаха (фундопликация). Фундопликацията действа като клапан, който предотвратява навлизането на киселинен стомашен сок в хранопровода и може да бъде пълен (Nissen) или частичен (Toupet).

Тъй като плъзгащите се хиатални хернии рядко причиняват проблеми, а по-скоро допринасят за гастроезофагеална рефлуксна болест, лечението на пациенти с хиатални плъзгащи се хернии обикновено е същото като при ГЕРБ.

Лапароскопската хирургия осигурява ремисия на симптомите при пациенти с ГЕРБ.

В сравнение с отворената процедура, лапароскопската процедура на Nissen или Toupet (пълна или частична фундопликация) има подобен успех, но има множество предимства:

следоперативната болка е по-малка
времето за връщане към ежедневните дейности е по-кратко
превъзходни естетически резултати
намалена продължителност на болничния престой
намален риск от следоперативни инфекции
по-бързо възобновяване на нормалната диета

Лапароскопският антирефлуксен подход е най-честата форма на операция при ГЕРБ и свързаните с нея хиатални хернии.

Веднага след операцията пациентите могат да се мобилизират и им е позволено да пият течности. На следващата сутрин може да се яде мека закуска. Постоперативната болка обикновено не е силна. Хоспитализацията в този случай е 2-3 дни, а пълното възстановяване е 10-14 дни.

През първия месец следоперативно се препоръчва полутвърда, пюрирана диета.

След този период диетата ще бъде пълноценна.

ПОСТОПЕРАТИВНИ УСЛОВИЯ

забавено възобновяване на храносмилателната функция, причиняващо подуване на корема, повръщане; тези нежелани реакции обикновено изчезват след няколко седмици.
затруднено преглъщане (дисфагия); обикновено изчезва в рамките на няколко седмици (понякога месеци) след операцията; в някои случаи е необходимо ендоскопско разширяване на хранопровода и повторната интервенция е изключително рядка.
затруднено отстраняване на газове от стомаха (оригване)
чревна обструкция
инфекция на рани
мускулни спазми след поглъщане на храна; това може да причини силна болка и пациентите може да се нуждаят от течна диета, понякога в продължение на седмици.