Херпес зостер и постхерпетична болка при възрастни хора анализ на доказателствата за a
обобщение
Инициирано в острата фаза, предписването на антивирусни средства има за цел да намали интензивността на острата невралгия (NA) и появата на късни усложнения, по-специално постхерпетична невралгия (PHN). Въпреки това, техният аналгетичен ефект върху NA и превенцията на PHN остава скромен. При липса на ваксинална профилактика в Швейцария и по-ефективни антивирусни средства, най-често е необходимо допълнително обезболяващо лечение. Използването на определени молекули обаче трябва да се обмисля с повишено внимание, особено тъй като това са пациенти в напреднала възраст, крехки, често с много патологии и вече с много лекарства.
Въз основа на анализ на доказателствата в литературата, тази статия представя наличните възможности за лечение, както и план за лечение на NA и PHN, адаптиран към възрастното население.
Въведение
Лечението на херпес зостер се основава на започване на антивирусно лекарство през първите 72 часа от обрива (Таблица 1); целта е да се ограничи вирусната репликация и възпаление, за да се ускори заздравяването, да се намали интензивността на NA и да се предотвратят късни усложнения, включително PHN. 16 Въпреки това, контрол на болката рядко се постига без използването на допълнителни лечения. Формулирани са няколко препоръки за лечение. 2,17-27 Въпреки това, като се имат предвид немощни пациенти в напреднала възраст, често полипатологични и вече полимедицирани, те трябва да се разглеждат с повишено внимание. 13
От анализ на доказателствата в литературата за обезболяващо лечение на херпес зостер, целта на тази статия е да представи наличните ефективни терапевтични възможности и да предложи адаптиран план за управление на NA и PHN на възрастното население.
Полза от лечението през първите 72 часа от обрива
Препоръките за предписване на антивирусни средства при пациенти в напреднала възраст са представени в таблица 1. Понастоящем се предлагат три антивирусни средства (ацикловир, валацикловир, фамцикловир). Няколко мета-анализа и многобройни проучвания, не всички контролирани, показват, че тяхното предписване през първите 72 часа може да намали продължителността на NA и да ограничи появата и продължителността на PHN. 2.21
Представяне на антивирусни и аналгетични лекарства
По този начин започването на системно антивирусно лечение изглежда задължителна стъпка за минимизиране на риска от поява на PHN. 32 Започнати през първите 72 часа от везикулозния обрив, всички ACV, VCV и FCV са показали, че са ефективни при лечението на остър херпес зостер и са свързани с по-бързо разрешаване на NA. 10,33 За разлика от това, систематичен преглед на библиотеката Cochrane наскоро заключи, че пероралното приложение на ACV не е намалило значително честотата на PHN на четири и шест месеца и че няма достатъчно доказателства за други антивирусни средства. 34 Този преглед разглежда 21 проучвания, шест от които са рандомизирани, контролирани (пет за ACV и едно за FCV), включително общо 1211 субекта, всички лекувани с антивирусни лекарства, предписани рано. От друга страна се споменава известна ефикасност при намаляване на честотата на НС. 34 Аналгетичният ефект на антивирусните средства, независимо дали върху NA или PHN, изглежда много по-скромен при по-възрастните пациенти. 33 Ползите от започване на антивирусно лечение след 72-ия час не са ясно проучени, предписването му остава препоръчително, особено в случай на поява на нови лезии или при обширни форми. 1
Има ли индикация за комбиниране на кортикостероид ?
Използването на кортикостероиди е предложено в острата фаза, в комбинация с антивирусно лечение, за да се ограничи възпалителния процес и по този начин да се ускори зарастването на лезиите, да се намали интензивността и продължителността на NA, да се предотврати появата на NPZ и в крайна сметка да се намали бреме на болестта. Няколко проучвания са оценили ползата от тях, но всички са установили умерена ефикасност при ограничен брой крайни точки, с повишен риск от поява на нежелани ефекти. 35-38
Лечение на остра херпес зостерна болка (NA)
Рандомизираните контролирани проучвания, специално оценяващи NA, са малко и се отнасят главно до употребата на агонисти на а2-δ калциевите канали (габапентин 42 или прегабалин 43). Те показват 50% намаляване на интензивността на NA в сравнение с плацебо. Тези молекули обаче се разглеждат само във втория ред. Като цяло изборът на аналгетично лечение се ръководи от интензивността на болката, от една страна, тъй като NA е болка поради излишната ноцицепция, и от друга страна, тъй като интензивността се разглежда като предиктор за риска от поява на PHN . Това насърчава най-бързата и бързо ефективна грижа. 16,19 При възрастното население се вземат предвид и съпътстващите заболявания на пациентите. 13
Леката до умерена болка може да бъде овладяна с използването на парацетамол или нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС) самостоятелно или в комбинация със слаби опиоидни агонисти или трамадол. 2,19 При крехките, мултиморбидни пациенти обаче трябва да се внимава при предписването на НСПВС, тъй като тяхната употреба е свързана с множество нежелани ефекти върху стомашно-чревния тракт, сърдечно-съдовата система и бъбреците. 44
В случай на умерена до силна болка се препоръчват опиати. 2,19 Въпреки това, те могат да бъдат трудни за започване при пациенти с множество лекарства поради риск от взаимодействие. Всички те обаче са ефективни и могат да се предлагат самостоятелно или в комбинация с парацетамол с внимателно проследяване за потенциални странични ефекти. Както е описано в таблица 2, след като се получи ефективната доза, опиатите с кратко действие трябва да бъдат заместени с форма с продължително действие. 2
План за фармакологично управление на остра невралгия (NA)
Предпазни мерки при използването на първа линия фармакологично лечение и силни опиоидни агонисти при възрастни хора при лечението на невралгия, свързана с херпес зостер
Лечение на постхерпетична болка (DPZ)
Неотдавнашен систематичен преглед се фокусира главно върху изучаването на фармакологичните подходи за лечение на PHN. 45 Заключението е, че осем лекарства (амитриптилин, нортриптилин, габапентин, прегабалин, натриев дивалпроат, трамадол, морфин и капсаицин) са показали своята ефективност. Аналгетичната ефективност върху интензивността на PHN, от друга страна, е много променлива в зависимост от молекулата (14% за трамадол до 42% за амитриптилин). Освен това доказателствата, предоставени от дванадесетте разгледани проучвания, са слаби, тъй като повечето от разглежданите проучвания наброяват 13,46 Докато екстраполацията на резултатите, наблюдавани от една невропатия към друга, може да бъде обсъждана дълго, широко е прието, че ефективността на молекула за една индикация обикновено е ефективна за останалите. 47