Хепато-билиарна сцинтиграфия Медицински процедури

Сцинтиграфията на черния дроб, жлъчката и далака започва да играе важна роля в изобразяването през 60-те години. Оттогава много радиофармацевтици, методологии или индикации са се променили коренно. Съвременната сцинтиграфия предоставя функционална информация, недостъпна за конвенционалните анатомични техники.

За по-добро разбиране на метода е необходимо да се споменат някои понятия за анатомия и физиология на черния дроб, жлъчните пътища и жлъчния мехур.

черен дроб това е най-обемният орган на човешкото тяло. Това е орган на жлезата с множество ендокринни и екзокринни функции. Освен това черният дроб е орган, участващ в метаболизма. Той се намесва в междинния метаболизъм на протеини, въглехидрати и липиди, детоксикира организма, като трансформира някои токсични вещества в безвредни съединения, които елиминира, синтезира плазмени протеини, синтезира коагулационни фактори и др.

Черният дроб е най-тежкият орган, с тегло около 2 кг, той е асиметричен орган, разположен в дясната половина на корема.
Поради морфологичната и функционалната си организация черният дроб е лобуларен орган. Накратко, лобът е изграден от паренхима, който обслужва центролобуларна вена. Лобовете са под формата на призми. На нивото на краищата на три съседни дяла, пространството на пристанището е ограничено, където се намират последните клонове на порталната вена и на чернодробната артерия, заедно с жлъчния канал и лимфния съд.

хепатоцити са основните клетки, разположени в черния дроб. Те имат съдов полюс и жлъчен полюс.

Топка, продуктът на външната екскреция на черния дроб, се провежда от хепатоцитите до дванадесетопръстника чрез система от канали, съставляващи жлъчните пътища. Някои са вътре в черния дроб - интрахепаталните жлъчни пътища, а други са извън него - екстрахепаталните жлъчни пътища.

Интрахепаталните жлъчни пътища започват с жлъчните пътища, които продължават да се съединяват, като в крайна сметка се срещат в двата чернодробни канала, отдясно и отляво.
Екстрахепаталните жлъчни пътища се състоят от главен канал и дивертикуларен апарат. Основният жлъчен канал се състои от общия чернодробен канал, който продължава с жлъчния канал или канала. Дивертикуларният апарат се състои от жлъчния мехур и кистозния канал.

Жлъчният мехур или жлъчният мехур е резервоар, прикрепен към отделителните пътища на жлъчката, в който се натрупва в интервала между обедите. (1, 2, 4)

Colecistoscintigrafia

Холецистосцинтиграфията се използва рутинно за диагностика на различни хепатобилиарни, остри или хронични патологии, особено остър холецистит, жлъчни обструкции, жлъчни фистули.

Използваните радиофармацевтици се състоят от Technetium99m, към който определени молекули се свързват с афинитет към хепатобилиарното дърво. Първият използван радиофармацевтик беше Tc99m-диметил-имино-диацетна киселина (Диметил иминодиацетна киселина-IDA), използвана също под родово наименование HIDA (чернодробна IDA). Понастоящем обаче той вече не се използва, с появата на нови радиофармацевтици, базирани също на иминодиацетна киселина, но с по-добри фармакокинетични и образни свойства и по-малко неблагоприятни ефекти.

радиофармацевтици

Понастоящем използваните радиофармацевтици са:

Tc-99m-ди-изопропил IDA (DISIDA) или дизофенин;
Tc-99m-бромо-триетил IDA - (BrIDA) или меброфенин.

Има и други радиофармацевтици, използвани за изследване на хепато-билиарното дърво, но също и на далака:

Tc99m- еритроцити - показва разпределението на обема на кръвта, полезно при чернодробни хемангиоми или визуализация на далака;
Tc99m-серен колоид - уловен от клетките на Купфер в черния дроб, използван за диагностициране на фокална нодуларна хиперплазия;
Tc99m-MAA - открива запушване на капилярите, използвано за изследване на перфузия на чернодробна кръв;
Xenon133 - разтворим в липиди, използва се за диагностика на чернодробна липома;
Galium67-цитрат - свързва се с желязо, използвано при изобразяване на чернодробни абсцеси.

Tc99m се използва като връзка между две IDA молекули. И двете молекули се свързват с ацетанилиден аналог на лидокаин. Последното определя биологичните и фармакокинетичните свойства на радиофармацевтика.

Базираните на IDA радиофармацевтици са органични аниони, екскретирани от черния дроб чрез билирубиноподобен механизъм. След интравенозно приложение радиофармацевтиците се свързват тясно с албумин, като по този начин минимизират бъбречното елиминиране. За разлика от билирубина, базирани на IDA съединения се елиминират в първоначалната си форма, без да се метаболизират или конюгират. Чернодробната патология влияе върху приемането и разпространението на IDA радиофармацевтици.
Приложените дози се различават в зависимост от нивото на билирубин на пациента. Тъй като радиофармацевтикът и билирубинът са в пряка конкуренция, разбира се, че необходимата доза радиофармацевтик се увеличава с билирубина.

HIDA се прилага интравенозно:

билирубин 2-10 mg/dl: 278 MBq;
билирубин> 10 mg/dl: 370 MBq;
за деца: 7. 4 MBq/kg (но минимум 37 MBq).

Бъбреците са алтернативен път за елиминиране на IDA. Обикновено малък процент радиофармацевтици се елиминират чрез бъбреците. Повишава се значително в случай на чернодробна дисфункция.
HIDA се взема от кръвния поток от хепатоцитите и се екскретира в жлъчните пътища и следва жлъчния канал до жлъчните пътища. Около две трети влизат в жлъчния мехур през кистозния канал, а останалите достигат през сфинктера на Оди във втората част на дванадесетопръстника.

Клинични показания за холецистосцинтиграфия

остър холецистит;
остър холецистит без камъни;
жлъчна обструкция;
жлъчна атрезия;
Дисфункция на сфинктера на Оди;
жлъчни фистули;
фокална нодуларна хиперплазия;
хепатоцелуларен карцином;
ентерогастрален жлъчен рефлукс;
проверка на оптималното функциониране на жлъчните стентове.

От гледна точка на облъчването на пациента, общата ефективна доза е приблизително 0. 0032 Gy, като най-облъчените органи са тънките черва и жлъчния мехур.

Преди да извърши сканирането за 3-4 часа, пациентът изобщо не трябва да яде, тъй като погълнатата храна стимулира ендогенното производство на холецистокинин (CCK), което причинява свиването на жлъчния мехур, предотвратявайки навлизането на радиофармацевтик в него.
Ако пациентът не е ял повече от 24 часа, жлъчният мехур няма да има стимули за предизвикване на свиване, така че жлъчката ще бъде много вискозна, което затруднява влизането на съединението IDA в жлъчния мехур. В тази ситуация може да се прилага фармацевтичен холецистокинин.
Опиоидите или производни на опиати трябва да бъдат спрени поне 6 часа преди изследването, тъй като те свиват сфинктера на Оди, произвеждайки частична жлъчна обструкция, която не може да се различи от истинска, патологична обструкция.

Визуализация на кръвния поток

Далакът и бъбреците могат да се видят в ранната артериална фаза. Тъй като кръвта е предимно венозна в черния дроб (75% венозна кръв от порталната вена, 25% артериална кръв в чернодробната артерия), черният дроб обикновено се визуализира по време на венозната фаза. Ако черният дроб се визуализира в ранния стадий, това означава, че черният дроб е интензивно артериализиран, например при чернодробна цироза или в случай на тумор, който нахлува в черния дроб.
Повишен приток на кръв към ямата на жлъчния мехур може да се наблюдава при тежък остър холецистит, чернодробен тумор или чернодробен абсцес.

Чернодробна морфология и чернодробна функция

По време на венозната фаза размерът на черния дроб може да бъде приближен и всички тумори могат да бъдат визуализирани. Повечето тумори ще бъдат хипокаптични, с изключение на фокалната нодуларна хиперплазия, която е хиперкаптивна.

Функцията на черния дроб може да бъде количествено определена от това колко бързо радиофармацевтикът се екскретира от черния дроб. Ако чернодробната функция е нормална, радиофармацевтикът се отстранява за 5-10 минути. По-дългото елиминиране предполага чернодробна дисфункция.

Пълнене на жлъчния мехур

Жлъчният мехур започва да се пълни за около 10 минути и е много добре и напълно визуализиран за 30-40 минути. Пълненето, което отнема повече от 60 минути, се счита за забавено.

Билиарно изчистване

Периферните жлъчни пътища не се виждат при сцинтиграфия, освен ако не са разширени. Чернодробните канали, ляв и десен, общият чернодробен канал и холедохалният канал обикновено се визуализират. Но ролята на холецистоцинтиграфията не е да подчертава анатомични подробности, а да изключва или потвърждава неизправност.

Общият чернодробен канал се визуализира след 20 минути, а радиофармацевтикът може да се визуализира в тънките черва след около 60 минути, но може да се забави, като в този случай трябва да се направи диференциация с частична обструкция. (2)

Фармакологични интервенции

Морфин

Морфинът, опиатно лекарство, може да се използва за диагностициране на остър холецистит. Когато морфинът се прилага интравенозно с бърза скорост и в много ниска доза (0,04 mg/kg), сфинктерът на Оди се свива и интравезикулярното налягане се увеличава. Ако кистозният канал не е запушен, жлъчният мехур може да се визуализира в рамките на 30 минути след приложението на радиофармацевтика.

Морфинът се прилага, когато времето за пълнене на жлъчния мехур надвиши 60 минути или при съмнение за остър холецистит. Като алтернатива, в тези случаи изображенията могат да бъдат закупени 3-4 часа след HIDA.
Трябва да се отбележи, че дозата морфин, използвана за холецистосцинтиграфия, е 8-10 пъти по-ниска от дозата, която обикновено се използва ежедневно при възрастен за лечение на силна болка.

холецистокинин

Холецистокининът е полипептиден хормон, освободен от лигавичните клетки на тънките черва в отговор на поглъщането на протеини, липиди и мазнини. Крайният октапептид в компонента CCK е активната част на хормона. Взаимодействието на хормона с рецепторите в стената на жлъчния мехур и с рецепторите в сфинктера Оди определя свиването на жлъчния мехур и отпускането на сфинктера. По този начин жлъчката, съхранявана в пикочния мехур, се елиминира в тънките черва, където жлъчните киселини участват и улесняват усвояването на липидите и мастните киселини. (3)

Показания за приложение на холецистокинин:

преди преглед: изпразване на жлъчния мехур след повече от 24 часа гладуване; диагностика на дисфункция на сфинктера на Оди;
след преглед: разграничаване между механична обструкция на общия чернодробен канал и обструкция от функционален характер; изключване на остър холецистит без изчисление.

Поради днешния технологичен напредък и развитието на образни техники като КТ или ЯМР, класическата холецистосцинтиграфия се използва по-рядко, но се оказва полезна в някои трудни случаи, но особено при новородени и деца.