Хепатит В - симптоми, диагноза, терапия, жълт списък

Хепатит В се причинява от HBV и в сравнение с хепатит А може да стане хронично, повече или по-малко тежко възпаление на черния дроб.

определение

Хепатит В е остро чернодробно възпаление и е вирусен хепатит. Причинява се от инфекции с вируса на хепатит В (HBV), хепадна вирус.

Епидемиология

Хепатит В е едно от най-често срещаните инфекциозни заболявания. Според Световната здравна организация (СЗО) около два милиарда души по света са заразени с HBV. С приблизително 240 милиона души приблизително 3% от цялото световно население са хронично заразени с HBV. Субсахарска Африка и Източна Азия са особено засегнати с 5-10% хронично заразени хора от населението, следвани от Близкия изток и Индийския субконтинент с 2-5%. В Западна Европа и Северна Америка тя е под 1%. В Европа броят на хората, хронично заразени с HBV, се оценява на 13,3 милиона души, или 1,8% от населението на Северна Европа. Всяка година около 600-900 000 души умират пряко или косвено от остър или хроничен хепатит В.

Според данни от 2008 до 2011 г. за Германия са заподозрени 0,3% хронично заразени хора сред 18-79-годишните. В определени рискови групи и сред хора с миграционен произход разпространението е около 3,6%. Рисковите групи включват потребители на наркотици, които прилагат наркотици интравенозно, сексуални туристи, безразборни хетеросексуални или хомосексуални, татуирани хора, получатели на кръв и кръвни продукти и пациенти на диализа. Броят на случаите отново се е увеличил значително от 2015 г. насам. Честотата през 2018 г. е 4 507 случая в цялата страна и по този начин е по-висока от предходната година.

причини

Хепатит В се предизвиква от вируса на хепатит В, малък обвит с хепадна вирус (Fam. Hepadnaviridae). Състои се от няколко части: нуклеозид на основния антиген на хепатит В (HbcAg) с ДНК, съдържаща липиди обвивка с повърхностния антиген (HbsAg) и антигена на обвивката (HbeAg). Има девет различни генотипа, A-I, няколко подгенотипа и осем подтипа HbsAg. В Европа се срещат главно генотипове А2 и D.

Патогенеза

HBV се предава чрез заразена кръв, кръвни продукти, по полов път или перинатално. Намира се в почти всички телесни течности. Около 65%, по-голямата част от новите инфекции с хепатит В в Германия се предават по полов път, последвани от 20% чрез кръв, кръвни продукти или замърсени инструменти като споделени игли от потребители на наркотици. Перинаталното предаване е рядко в Германия, тъй като всички бременни жени се тестват за HbsAg след 32-та седмица от бременността, което означава, че предаването по време на раждането може да бъде намалено.

Инфекцията с хепатит В има няколко фази. Първата фаза е силно репликиращата се фаза: след като човек се е заразил, вирусът се свързва с рецептор в собствените чернодробни клетки на тялото. Той се абсорбира в клетката чрез ендоцитоза, транспортира се до ядрото и се разопакова там (без покритие). Непълната ДНК верига на вируса се допълва от вирусната полимераза. Възникват много стадии на предшественици на вируса, така наречените прегеноми, които се освобождават в клетъчната плазма. Там вашата РНК се превръща в ДНК, около ДНК на вируса се прави обвивка и готовите вируси се освобождават отново чрез екзоцитоза. Заедно с вирусите се освобождава HBeAg, разтворим протеин, който служи като маркер за инфекция с хепатит В. Ако HBeAg се увеличи, вирусът се размножава и виремията е висока. В този момент пациентът е силно заразен. По това време кръвната картина показва повишени трансаминази, HBsAg, HBeAg и HBV-ДНК.

Във втората фаза, късната ниско репликативна фаза, се произвежда само HBsAg. Настъпва сероконверсия: Антитела се образуват срещу HBeAg, титърът на HBeAg пада и анти-HBe титърът се повишава. Трансаминазите в кръвта често падат обратно до нормалното ниво. HBsAg и анти-HBe все още са повишени. Дали HBV-ДНК все още може да бъде открита варира.

Третата фаза, фазата на заздравяване, се характеризира с факта, че HBsAg и HBV-DNA вече не могат да бъдат открити в кръвта.

В повечето случаи тялото успява да овладее HBV инфекцията под контрол имунологично на ранен етап. IFN-γ и TNF-α намаляват натоварването на HBV ДНК в кръвта още преди заболяването да може да избухне. В резултат на това много инфекции протичат безсимптомно и остават незабелязани от засегнатите. Ако настъпи огнище, поликлонални и мултиспецифични активирани CD8 + клетки атакуват и унищожават заразените чернодробни клетки. От една страна, изцелението започва. От друга страна, има и клетъчна смърт в черния дроб и симптоми на остър хепатит. Ако достатъчен брой цитотоксични Т-лимфоцити и помощни клетки TH1 не могат да бъдат формирани и наети, HBV инфекцията може да стане хронична. Резултатът е хроничният хепатит.

Вирусът може да бъде открит в кръвта за първи път около шест седмици след инфекцията. Инкубационният период обаче е между 45 и 180 дни, средно около 60 до 120 дни.

Симптоми

Вирусът на хепатит В има дълъг инкубационен период. След инфекцията са необходими между два и шест месеца, за да се появят първите симптоми. Около 65% от случаите при възрастни са напълно безсимптомни.

Прибл. една трета от заразените развиват остър хепатит, който лекува. Симптомите тук, както при всички вирусни хепатити, са неспецифични: грипоподобни симптоми като повишена температура, изтощение и умора, но също така и болки в горната част на корема, чувство на натиск под дясната ребрена дъга, загуба на апетит до отвращение към храната, световъртеж и повръщане. При 10-20% от пациентите се появяват обриви, ревматоидни ставни проблеми, панцитопения, миалгии, синдром на Guillain-Barré, артралгии, нодоза на панартерит, синдром на сика, мембранозен гломерулонефрит, неврит, периферни полиневропатии или неврологични, сърдечни или хематологични симптоми. Класическата жълтеница, жълтеница, се появява след два до четиринадесет дни. Черният дроб е увеличен и груб. По-голямата част от инфекциите лекуват напълно.

Около 1% от пациентите развиват фулминантни хепатити с остра чернодробна недостатъчност. Тези пациенти са изложени на висок риск от смърт от хепатит В.

Хроничен хепатит В

Ако титърът на HBsAg остава откриваем в серума повече от шест месеца, се говори за хронична инфекция. Това увеличава риска от чернодробна цироза и карцином на чернодробните клетки. Заболяването има малко симптоми за дълго време и става ясно симптоматично едва в крайния стадий.

Диагноза

Поради дългата инкубационна фаза, ако се подозира хепатит, медицинската история се удължава поне през последните шест месеца. След това се извършва лабораторна диагностика. Клинично хепатит В не се различава от други вирусни хепатити.

HBsAg, anti-HBs, anti-HBc-IgM, anti-HBc-IgG, HBeAg, anti-Hbe, HBV-DNA и трансаминази могат да бъдат определени в лабораторията. При остра инфекция с хепатит В се увеличават HBsAg, анти-Hbc-IgM, HbeAg, трансаминази и вероятно също така HBV-ДНК. Лесно може да се различи от излекувания хепатит В, тъй като там се увеличават само анти-Hbs, анти-Hbc-IgG и анти-Hbe. Анти-HBs могат да бъдат открити само когато HBsAg е елиминиран в кръвта и изцелението вече е започнало. HBV-ДНК може да бъде открита като най-ранния маркер. Може да се докаже две до четири седмици преди HBsAg. По-специално HbeAg и anti-Hbe имат прогностично значение. Ако те се увеличат, вирусът се размножава силно. Пациентът е силно заразен.

Ако се подозира хепатит В, първата стъпка е да се направи скрининг за HBsAg и общ анти-HBc (IgM и IgG). Ако стойността на HBsAg е положителна, се определят останалите маркери. Ако анти-HBc IgM е повишен, има остър вирусен хепатит. Anti-HBs показва, че инфекцията е излекувана или просто се лекува. HBeAg служи като прогностичен маркер и като заместващ параметър за фазата - висока репликация или късна ниска репликация - инфекцията е в момента.

Ако хепатит В вече е станал хроничен, HBsAg, anti-Hbc-IgG, HbeAg, HBV-DNA и трансаминазите се увеличават. За разлика от това, ако сте имали инфекция, се повишава само анти-Hbc IgG.

терапия

Острата инфекция с хепатит В обикновено се лекува спонтанно. Поради това се прилага симптоматично лечение. В острата фаза почивката в леглото и диетата с високо съдържание на въглехидрати и ниско съдържание на мазнини могат да бъдат полезни. Антивирусната терапия се използва само при нарушена чернодробна функция или фулминантно протичане. Спад в стойността на Quick под 50% или ограничен чернодробен синтез може да служи като индикатор. Ако курсът е пълен, пациентите трябва да бъдат свързани към център за трансплантация на ранен етап, за да им се осигури възможно най-добрата грижа.

За да се идентифицира хронифицирането на ранен етап, трябва да се извършва лабораторна проверка на всеки три месеца, докато титърът на HBsAg е отрицателен и анти-HBs падне под 10 IU/l.

Хроничен хепатит

При хроничната инфекция с хепатит В ситуацията е различна. Тъй като увеличава риска от хепатоцелуларен карцином (HCC) и чернодробна цироза, всички пациенти с хронична HBV инфекция трябва да бъдат лекувани. Хронична HBV инфекция е налице само ако титърът на HBsAg е положителен за повече от шест месеца.

Лечението е с антивирусна терапия съгласно насоките, или с ПЕГ интерферон α или с антивирусни вещества. Целта на терапията е частична или пълна сероконверкция или поне една HBV-ДНК под границата на откриване:

Терапията с интерферон-α продължава 24 до 48 седмици. Пегинтерферонът се инжектира на пациента веднъж седмично. При около 40% от пациентите тази терапия може да спре размножаването на вируса изцяло. Трансаминазите отново се нормализират. Ако терапията при пациенти с HBeAg не покаже поне частичен успех в рамките на дванадесет седмици (HBsAg> 20 000 IU/ml или общо намаляване на титъра на HBsAg), терапията трябва да бъде прекратена. Терапията с интерферон-α е свързана със значителни странични ефекти. Следователно не трябва да се използва при напреднала или декомпенсирана чернодробна цироза според дете В/С или по време на бременност. Като алтернатива тук може да се проведе антивирусна терапия с нуклеозидни и нуклеотидни аналози (антивирусни средства).

Терапията с Virostat намалява вирусния товар. Използва се, когато терапията с интерферон-α не може да се използва поради странични ефекти, противопоказания или липса на ефективност. Дори пациенти с ниска възпалителна активност се лекуват с антивирусни средства. Използват се ентекавир, тенофовир, телбивудин или ламивудин. Тенофовир е антивирусно лекарство, използвано при бременни жени, за които терапията не може да бъде отложена до раждането на детето. При ХИВ-позитивни пациенти без ХИВ терапия обаче трябва да бъде избран един от останалите четири антивирусни средства, тъй като в противен случай може да се развие резистентност към ХИВ. Ламивудин и телбивудин също се използват рядко, тъй като е известно, че повишават резистентността.

Терапията продължава най-малко дванадесет месеца, докато настъпи поне частично сероконверсия на HBeAg в анти-HBe. В около 50% от случаите има рецидив в рамките на дванадесет месеца и вирусите се размножават отново. Терапията се счита за завършена само когато е настъпила пълна сероразговор. Тоест, HBsAg е отрицателен и анти-HBs положителен. Тъй като това често не може да бъде постигнато, хроничната HBV инфекция обикновено води до постоянна антивирусна терапия.

прогноза

При повече от 90% от иначе здрави възрастни пациенти, HBV инфекциите зарастват напълно. 65% от инфекциите протичат безсимптомно, без засегнатото лице да забележи нищо за инфекцията. За да се открие хронифицирането на ранен етап обаче, всички пациенти с HBV инфекция трябва да бъдат проверени, за да се определи дали е показано лечение.

Около 5% от възрастните, иначе здрави пациенти, стават носители на HBsAg. Тоест, те все още са заразени и или развиват хроничен хепатит, или са асимптоматични носители. При пациенти на хемодиализа делът е до 30%, при имуносупресирани бъбречни трансплантации до 50%, при новородени от майки, заразени с HBV, над 90%, при употребяващи наркотици до 20%, при кърмачета около 70% и при малки деца приблизително. 35%.

Хроничен хепатит

От пациентите с хронична репликативна HBV инфекция с хепатит, 20% развиват цироза на черния дроб и 3% развиват HCC в рамките на десет години. Колкото по-висок е вирусният товар, толкова по-висок е рискът от развитие на HCC. Следователно тези пациенти трябва да бъдат изследвани на всеки шест месеца, като се използва ултразвук и определяне на AFP.

40% от пациентите, лекувани с пегинтерферон, постигат частична сероконверсия след края на терапията, което е свързано с факта, че вирусите вече не се размножават. С антивирусна терапия с антивирусни средства, HBV-ДНК в повечето случаи може да бъде изтласкана под границата на откриване. Това обаче често изисква продължителна антивирусна терапия. Частичната сероконверсия е успешна само при около 20% от пациентите с антивирусна терапия, пълна сероконверсия само при 8%.

профилактика

ваксинация

Подобно на хепатит А, можете да ваксинирате срещу хепатит В. Ваксината може да се прилага моновалентно, т.е. самостоятелно, в комбинация като шесткратна ваксина с тетанус, дифтерия, полиомиелит, коклюш и Hib или в комбинация с хепатит А. Днес на децата се дава основна имунизация по схемата STIKO през първата година от живота. Това изисква четири дози ваксина на възраст от два, три, четири и единадесет до четиринадесет месеца. Младите хора, които все още не са ваксинирани, могат да се ваксинират до 18-годишна възраст. Това изисква три дози ваксина. Графикът на ваксинацията зависи от производителя. Хората на възраст над 18 години се ваксинират само ако има риск за здравето или работата. Те включват имуносупресирани хора или хора с основно заболяване, което вероятно може да насърчи тежко протичане на HBV, полицаи, служители в здравеопазването и в заведения с висок риск от експозиция и по време на определени пътувания. Понастоящем STIKO не препоръчва бустер след основната имунизация или посочената ваксинация.

Хората в риск трябва да проверяват анти-HBs титъра на всеки десет години и да се ревакцинират, ако стойността падне под 100 IU/L. Същото се отнася за хората, които са били ваксинирани като юноши или възрастни, тъй като процентът на ниско и неотговарящите е по-висок тук. Ако не може да се постигне целевата стойност от поне 100 IU/L анти-HBs титър, ваксинацията продължава, докато се измери достатъчен титър.

Профилактика след експозиция

Може да е необходима профилактика след експозиция (PEP) след наранявания с игла, контакт с лигавици или увредена кожа и HBsAg-положителна кръв. Новородените, чиито майки са HBsAg положителни или имат неизвестен HBsAg статус, също се нуждаят от PEP с HB ваксина и HB имуноглобулин в рамките на дванадесет часа след раждането. Напълно ваксинираните хора, чийто титър е бил най-малко 100 IU/L през последните десет години, се изключват от PEP.

Хигиенни мерки

За да се предотврати неконтролируемо разпространение на HBV, има хигиенни протоколи за боравене с потенциално инфекциозни материали като кръв или сперма. Защитни ръкавици трябва да се носят при всеки контакт. Ако могат да се развият замърсени капчици, трябва също да се носят защитна рокля или престилка, защита за уста и нос и защитни очила или маска за лице.

Пациентите с активна HBV инфекция трябва да внимават да не споделят ножици за нокти, четки за зъби, самобръсначки и други подобни в домашната среда. Презервативите трябва да се използват последователно по време на полов акт за защита на сексуалните партньори. Зъболекарите и другият лекуващ медицински персонал също трябва да бъдат информирани за HBV инфекция.

---