Хепатит С - Биология
The Хепатит С. е инфекциозно заболяване при хора, причинено от вируса на хепатит С. Характеризира се с висока степен на хронификация (до 80%), което може да доведе до тежко чернодробно увреждане като цироза и хепатоцелуларен карцином. Предава се парентерално чрез кръв; терапията е възможна в ограничена степен, в зависимост от генотипа на вируса на хепатит С. Все още не е възможна ваксинация срещу хепатит С.
Патоген
Вирусът на хепатит С (HCV) е идентифициран за първи път през 1989 г. с помощта на генно инженерство (откриване на генетичен материал) [1] (преди това хепатит не-A не-B). Това е 45 nm обвит с едноверижен РНК вирус и принадлежи към рода Хепацивирус от семейство Flaviviridae. Има шест генотипа и 30 подтипа. Например генотипове 1, 2 и 3 се срещат предимно в Европа и САЩ, а тип 4 в Африка. Хората са единствените естествени гостоприемници на вируса на хепатит С.
предаване
При около 30% от болестите пътят на заразяване вече не може да бъде проследен в ретроспекция. Днес има повишен риск от инфекция за потребители на наркотици като хероин, които консумират интравенозно и споделят едно и също оборудване за спринцовки с други потребители, както и консумацията на лекарства за нос чрез споделеното използване на аспирационни тръби. Татуировките и пиърсингът също са рисков фактор при използване на замърсени инструменти. Честите пътища на инфекция са наранявания с остри и остри инструменти (нараняване с игла (NSV)) с едновременно предаване на заразена кръв. Рискът от инфекция след НСИ с известен положителен „донор” е даден в литературата като 3 до 10 процента. По този начин той е по-висок от средния риск от предаване на СПИН-патогена ХИВ, но както при ХИВ, изглежда силно зависим от виремията на пациента с индекс.
Засегнати са и пациенти с хемофилия, които са били зависими от донорска кръв/плазма или от коагулационни препарати, направени от човешка кръв, например, за хирургични интервенции. По това време хепатит С и В често се предава незабелязано на тези пациенти. С въвеждането на съвременни тестови процедури, с помощта на които днес могат да бъдат идентифицирани над 99% от донорите, положителни за хепатит С, съществува само минимален риск от инфекция чрез кръвопренос. Друг възможен път на инфекция е трансплантацията на черен дроб.
Половото предаване на хепатит С е рядко. Тъй като вирусът се предава чрез кръв, сексуалните практики, които имат по-висок риск от нараняване на лигавицата, като незащитен анален контакт, са изложени на по-висок риск. Честотата на предаване на вируса от бременната майка на нероденото дете се оценява на по-малко от 5%, ако доставката е неусложнена. В случай на коинфекция с вируса HI, предаването може да се увеличи до 14%.
Инкубационният период е между 2 и 26 седмици (6 месеца).
Епидемиология
Разпространението в световен мащаб е 2,6%, в Германия 0,5%, а във високорисковите райони по света (тъмночервени области на картата) 5,0% и повече - в Монголия до 48%. [2]
Цифрите за епидемиологичната ситуация на хепатит С се публикуват всяка година от института Робърт Кох. Те възлизат на 8 308 регистрирани първоначални диагнози в Германия през 2005 г. (източник: RKI, Epidemiologisches Bulletin 13/2006). Малко повече от 50% от тях са определени чрез лабораторна диагностика и нямат типична клинична картина. Лабораторната диагностика не може да направи разлика между остра и дългогодишна HCV инфекция.
Около 170 милиона души по света са заразени с HC вирус, в Германия са засегнати 400 000 до 500 000 души (RKI, Епидемиологичен бюлетин 46/2005). Основната рискова група за HCV инфекция са интравенозните потребители на инжекционни наркотици, 60 до 90 процента от които са носители на HCV. [3] Обратно, в американско проучване, 48,4% от всички анти-HCV-позитивни хора на възраст между 20 и 59 години са имали интравенозна употреба на наркотици. [4]
Диагноза
Диагнозата се поставя чрез откриване на специфични за вируса антитела срещу структурни и неструктурни протеини с помощта на ензимни имуноанализи и имуноблоти, както и чрез откриване на части от вирусния геном (HCV-RNA) чрез полимеразна верижна реакция (RT-PCR). Ако има положителен тест за антитела и множество отрицателни PCR на всеки три месеца, може да се приеме, че инфекцията е излекувана по-рано. Чернодробната биопсия може да направи надеждни твърдения за стадия на заболяването (стадий на увреждане на тъканите). За разлика от други хепатити, нивата на трансаминазите в кръвта (GGT, GOT, GPT) често са независими от тежестта или стадия на заболяването и следователно не са надежден маркер за действителното протичане на заболяването.
разбира се
Хепатит С често не се диагностицира в острата фаза поради най-вече безсимптомния или слабосимптомния ход (в 85% от случаите). Възможни оплаквания след инкубационен период от 20 до 60 дни са умора, изтощение, загуба на апетит, болки в ставите, чувство на натиск или напрежение в дясната горна част на корема и вероятно загуба на тегло. Някои хора имат жълтеница; урината може да е много тъмна и изпражненията да са с глина. [5] В много случаи засегнатото лице изобщо не възприема болестта или я възприема само като предполагаема грипоподобна инфекция. Острата фаза обаче преминава в хронична форма в повече от 70% от случаите. Поради високата вариабилност на вируса и вероятното специфично потискане на адекватен отговор на Т-клетките, вирусът се репликира постоянно и по този начин причинява хронична инфекция. Ако инфекцията остане нелекувана, това ще доведе до цироза на черния дроб при около една четвърт от пациентите в дългосрочен план след около 20 години. Съществува и повишен риск от карцином на чернодробните клетки.
В хода на хронична HCV инфекция могат да възникнат допълнително, най-вече медиирани от антитела заболявания. Те включват криоглобулинемия (особено често срещана при генотип 2), синдром на Sjogren, нодоза на панартерит и гломерулонефрит на имунния комплекс. В установената причинно-следствена връзка с HCV инфекцията описаните екстрахепатални заболявания са инсулинова резистентност/захарен диабет, криоглобулемия васкулит, лимфопролиферативни заболявания, намалена работоспособност (умора, изтощение) и депресивни симптоми. [6]
Стандартна терапия
Понастоящем стандартното лечение (към 2009 г.) се състои от комбинирана терапия с пегилиран интерферон α (пегинтерферон алфа-2а или пегинтерферон алфа-2b) и антивирусния рибавирин за период от 24 до 48, рядко 72 седмици. Peg-интерферонът се инжектира под кожата веднъж седмично, рибавирин се прилага ежедневно под формата на таблетки (понякога и в течна форма за деца).
Целта на лечението е, че шест месеца след края на терапията не може да бъде открит вирус (HCV-РНК отрицателен). Когато тази точка бъде достигната, пациентите се излекуват. По-късните рецидиви са много редки.
В зависимост от генотипа на вируса, наличен в пациента, има 50 до 80% шанс за трайно елиминиране на вируса с тази терапия. При генотипове 2 и 3 вероятността за успех е значително по-висока, отколкото при генотип 1. Други важни фактори за успешна терапия са възраст, пол, вирусно натоварване, продължителност на заболяването, телесно тегло и степен на увреждане на черния дроб. Допълнителни заболявания като ХИВ или хепатит В инфекция могат да затруднят терапията.
Междувременно продължителността на терапията се коригира не само според генотипа, но и от това колко бързо или бавно количеството на вируса пада през първите 4, 12 и евентуално 24 седмици.
При лечението на хепатит С се очакват многобройни странични ефекти, които се различават по тежест в зависимост от пациента. (Peg) -Интерферон α може да доведе, наред с други неща, до грипоподобни симптоми (треска, студени тръпки), умора, лека загуба на коса, неправилна работа на щитовидната жлеза и психологични странични ефекти като депресия, агресия или тревожност. Ако пациентите вече имат анамнеза за депресия, в избрани случаи може да се даде антидепресант преди започване на терапията с интерферон. Най-честият страничен ефект на рибавирин е намаляване на червените кръвни клетки (хемолиза); това може да доведе до намаляване на дозата на рибавирин и в тежки случаи терапията да бъде спряна преждевременно. Тъй като достатъчно количество рибавирин е важно за шансовете за възстановяване, се правят опити да се избегне намаляване на дозата, доколкото е възможно.
Решението за или против терапията се взема индивидуално. Ходът на заболяването, всички противопоказания и вероятните възможности за лечение, както и житейската ситуация на засегнатото лице са важни за решението. Лечението трябва да се провежда и наблюдава от лекар с опит в терапията.
Нови лекарства
Изследват се множество други антивирусни вещества, най-вече с пег интерферон и рибавирин; От известно време се извършват изследвания и на терапии без интерферон срещу хепатит С, при които различни нови вещества се комбинират помежду си. [10] През април 2011 г. на конгреса на EASL за черния дроб за първи път бяха докладвани излекувания без интерферон при контролирани условия: 4 от 11 пациенти с хепатит С с генотип 1 бяха излекувани чрез без интерферон лечение с веществата асунапревир и даклацавир [11] Комбинираните терапии са в процес на проучване. [12] 12-седмична комбинирана терапия на GS-7977 (PSI-7977) с рибавирин успя да излекува 10 от 10 пациенти с хепатит С с генотипове 2 и 3, [13] но тази двойна комбинация беше достатъчна за генотип 1 Пациентите ("нулево реагиращи") не успяват да се излекуват. [14] По принцип всяко ново вещество трябва да бъде щателно тествано в проучвания за безопасност и ефикасност, преди да е възможно одобрението.
предотвратяване
Въпреки усилените усилия, ваксина за активна имунизация срещу хепатит С все още не е одобрена. Поради това предишните защитни мерки се ограничават до предотвратяване на експозиция чрез избягване на кръвно-кръвен контакт със заразени хора, например, когато приемате интравенозни лекарства, всеки използва само собствена спринцовка и игла. За да се намали изкушението за споделяне на спринцовки, консултативните центрове за наркотици предлагат безплатно инжекционни комплекти. Заразените хора трябва да се научат да внимават с кръвта (помощ за СПИН). Това включва основно осъзнаване на възможен кръвен контакт и избягване на споделянето на ножици за нокти, самобръсначки и четки за зъби с неинфектирани хора. Освен това по време на половия акт трябва да се използва презерватив.
Няма профилактика след експозиция след инфекция с хепатит С, както е известно при хепатит В или ХИВ. Ако обаче хепатит С бъде открит и лекуван през първите шест месеца след инфекцията, 24-седмичната терапия с интерферон може да доведе до излекуване в повече от 90% от случаите, преди заболяването да стане хронично.
Предаване на вируси на хепатит С чрез медицински мерки
Предаването като част от лечението на шистозомиаза
През 50-те до 80-те години египетските здравни власти, заедно със Световната здравна организация, се бориха с шистосомозата, която е много разпространена там, с организирани кампании, в които болният зъбен камък (зъбен камък еметичен) е инжектиран. Вирусът на хепатит С вероятно е бил заразен чрез канюли, които не са били адекватно дезинфекцирани. При по-късни серологични изследвания вирусните антигени могат да бъдат открити в 70-90% от всички случаи на хроничен хепатит, чернодробна цироза и карцином на чернодробните клетки. Броят на засегнатите хора се оценява на шест милиона. Тъй като гореспоменатите усложнения на инфекцията с вируса на хепатит С често се появяват едва след двадесет години, инфекциолозите смятат, че кулминацията на епидемията от чернодробни заболявания в Египет тепърва предстои. [15] Това е може би най-тежкият случай на медицински (ятрогенни) предавани патогени в историята. [16]
Предаване като част от анти-D имунна профилактика
Анти-D имунната профилактика има за цел да предотврати реакция на отхвърляне срещу резус положителен плод при майка, която няма Rh фактор D (резус отрицателен) при втора бременност. При раждането кръвта на детето винаги попада в кръвта на майката. Ако жената е резус отрицателна и детето й е резус положителна, жената може да развие антитела срещу резус фактора, който й е чужд. При друга бременност с резус-положителен плод, майчините антитела могат да преминат през плацентата и да доведат до увреждания на плода и дори смърт. За да се избегне това, анти-D имуноглобулини се инжектират веднага след раждането на първото и следващите деца, като по този начин се защитават следващите братя и сестри.
Германия
Ирландия
В Ирландия кръводаряването е изследвано за антитела срещу вируса на хепатит С от октомври 1991 г. Регионално проучване установи, че 13 от 15 заразени жени са резус отрицателни (очаква се три); в същото време те са били значително по-възрастни от средния донор. Дванадесет от тези жени са получили анти-D имунна профилактика през 1977 г. Това откритие предизвика криза на доверието в службата за кръводаряване (Ирландски съвет за преливане на кръв) навън. През 1996 г. беше създадена национална анкетна комисия. Над 62 000 жени, получили имунопрофилактика между 1970 и 1994 г., са били тествани и са установили, че партидите анти-D имуноглобулини, използвани през 1977 и 1978 г., са били заразени с вируса на хепатит С. Комисията установи, че кръвната плазма на един замърсен човек е причинила замърсяването. През 1997 г. беше създаден трибунал, който да взема решения по искове за обезщетение. От 1871 заявления, 1042 (към ноември 1998 г.) са признати за допустими и е изплатено обезщетение на обща стойност 219 милиона долара. Това е средно обезщетение от $ 210,173 за случай. [21]
Предаване чрез кръвосъсирващи вещества
Предаване чрез замърсени спринцовки
Според проучване на университета във Валенсия анестезиологът Хуан Маесо Велес е заразил най-малко 171 пациенти с хепатит С между 1994 и 1998 г. в две болници във Валенсия. Проучването, с което беше възможно да бъде арестуван Маесо като единствен източник, беше проведено като част от съдебно дело през 2000 г. [26] В Германия пациент, който наскоро беше заразен с инфузия с хепатит С, според най-високите съдебни решения носи цялата тежест на доказване, че патогенът е бил предаден чрез инфузията. [27]
Според съобщения в пресата няколко души в клиника в Лас Вегас са заразени с вируси на хепатит или СПИН-патоген ХИВ чрез нечисти спринцовки. От март 2004 г. служителите в "Центъра за ендоскопия в Южна Невада" са използвали спринцовки за еднократна употреба и флакони за инжекции няколко пъти според инструкциите на директора на клиниката, за да могат вирусите да се предават по този начин. Скандалът излезе наяве, когато през февруари 2008 г. в отговорния район бяха докладвани шест случая на хепатит С. [28]