Хемороиди - предимно добре лечими амбулаторно • онлайн общопрактикуващ лекар

Новото не винаги е добро, а старото не означава остаряло: Това важи и за лечението на хемороиди. Въпреки че днес съществуват щадящи, минимално инвазивни методи като лазерна или радиочестотна аблация, проктолозите от този свят продължават да разчитат на доказани техники като лигиране с ластик (GBL) и склеротерапия (SKL). Оп. е необходимо само в редки случаи. Новите насоки също препоръчват това.

Всеки човек има хемороиди. Те са част от континенталния орган. Докато тазовото дъно и аналните сфинктери осигуряват грубо затваряне на ануса (сравним с извиване на градински маркуч, от който тече вода), хемороидалните възглавници са отговорни за финото затваряне (струйката от градинския маркуч е прекъсната). Хората са практически затворени по отношение на въздуха и течните изпражнения.

Хемороидите са артериовенозни кавернозни тела, които лежат под дисталната ректална лигавица в горния анален канал. Поради различни фактори - слаба съединителна тъкан, твърдо изпражнение, напрежение при дефекация, прекалено дълги тоалетни сесии и др. а. - те могат да се увеличат. След това те попадат напред в аналния канал и там могат да причинят дискомфорт: възниква хемороидна болест. Този пролапс на хемороидите, покрити с ректална лигавица, води до преовлажняване на чувствителната анодерма в дисталния анален канал. Последиците са сърбеж и изтичане. Освен това се развиват иритативно-токсична анална екзема, пролапсиращи бучки и кървене (не директно от еректилната тъкан, а от субмукозните хранителни съдове). Пациентът има усещането за непълно изпразване и усещане за чуждо тяло. Като нарушава фината континенция, той след това практикува повишена анална хигиена. Само когато пролабиращата хемороидална тъкан се усложни поради оток, тромбоза и затваряне, може да възникне значителна болка. Неусложнените хемороиди, от друга страна, обикновено не са много болезнени (само косвено чрез мацерация, рагада при екзема и др.).

Диагнозата

анамнес

Повечето пациенти, които посещават проктологична практика, предполагат, че имат „хемороиди“. Както е описано по-горе обаче, симптомите са напълно неспецифични. Следователно само анамнезата не може да потвърди диагнозата. Например болезнените анални пукнатини (разположени в чувствителната анодерма) могат да бъдат придружени от увеличени хемороиди. Няма връзка между степента на хемороидалния пролапс и симптомите: дори при хемороиди от първа степен (вж. Таблица 1) може да възникне обилно кървене. И фиксиран хемороидален пролапс не причинява еднакви симптоми при всички пациенти.

Преглед

Стандартното проктологично изследване се състои от инспекция на аналния регион, дигитално ректално изследване и ректоскопия и проктоскопия. Изследването е последвано от анамнеза за пролапс, по време на който пациентът трябва да бъде помолен да натисне.

Проверката разкрива мацерация, екзема, но също така фиксиран хемороидален пролапс. При ректалното изследване неусложнени хемороиди не се осезават. Кавернозното тяло се изразява с палпиращ пръст. Ректоскопията първоначално се използва за изключване на проктит, полипи/тумори в ректума. С проктоскопия лекарят може да оцени хемороидалния сплит, но също и анодермата, разположена в дисталния анален канал.

Класификацията на тежестта на хемороидите обикновено се основава на схемата на Джон Седрик Голигер и следователно е международно валидна (Таблица 1) [1, 2]. Хемороидите от степен 1 могат да бъдат оценени само с проктоскоп.

Диференциална диагноза

Колоректален: Винаги е важно да се изключи колоректалният рак. С други думи, можете да навършите 100 години с хемороиди, но не и с карцином! В случай на кървене, но също и в случай на алармени признаци (положителна фамилна анамнеза, загуба на тегло, анемия, промени в поведението на изпражненията, положителен iFOB тест и др.), Трябва да се направи колоноскопия преди всяка хемороидална терапия. При млади пациенти възпалително заболяване на червата (IBD) може да бъде изключено. В случай на проктит, лекарят трябва да помисли и за болести, предавани по полов път (хламидии, неисерия).

Перианално: По време на инспекцията трябва да се диференцират кожните етикети, тромбозата на аналната вена (AVT), пролапиращите папили и гениталните брадавици. Кожните етикети са кожни съвети в чувствителната зона на аналния ръб - често присъстват дълго време - но те не причиняват дискомфорт. Само когато хемороидите станат симптоматични, пациентът отива на лекар и казва, че кожните тагове, които погрешно се наричат хемороиди, трябва да бъдат лекувани.

Пациентът обича да описва тромбозата на аналните вени като болезнен „хемороид“ - но AVT няма нищо общо с това. Възниква в аналния ръб, след това се появява тромбоза в областта на венозния плексус. Тъй като обаче тази част от тялото е много чувствителна, AVT предизвиква съответната болка. В англосаксонския регион AVT се нарича "външни хемороиди", но това е патофизиологично неправилно. Основата на пролабиращите папили е разположена на нивото на назъбената линия. Поради хипертрофия, те могат да пролапсват от АК, да предизвикат усещане за чуждо тяло и също да влошат финото затваряне, ако не бъдат преместени.

Гениталните брадавици (condylomata acuminata), от друга страна, могат лесно да бъдат разпознати от лекаря чрез визуална диагноза.

Терапията

Тази година бяха публикувани германските [1] и европейските [3] насоки за хемороидална болест.

Основната терапия при хемороидални разстройства е регулирането на изпражненията (чрез диета, богата на фибри и достатъчно количество фибри за пиене - евентуално допълнена с индийски люспи от псилиум, макрогол или лактулоза). Трябва да се избягва натискането по време на дефекация (можете да натискате само ако имате дете). Указанията също така съветват да не се извършва изхождане преди дълги сесии на тоалет (не повече от пет минути) и се препоръчва физическа активност и, ако е необходимо, загуба на тегло. Ако симптомите са тежки (сърбеж, екзема и др.), Лекарят може да използва локални терапевтични средства. Супозиториите, съдържащи месалазин, са полезни при кървене (извън етикета). Всяка локална терапия за хемороиди трябва да се разглежда само симптоматично. Ако основните мерки не са достатъчни, може да се започне терапия. Моля, обърнете внимание: Тук не лекувате разширени хемороиди, а по-скоро пациент със симптоми на разширени хемороиди.

Между другото, по-малко от 10% от пациентите се нуждаят от операция. Освен това има пациенти с хемороиди, които не искат или нямат право да се оперират. Областите на хирургичната терапия са хемороиди 3 и 4 степен [4]. Повечето пациенти с оплаквания от хемороиди (> 90%) могат да бъдат лекувани амбулаторно. Хемороидите от степен 1 и 2 са предмет на консервативната терапия.

Лигирането с гумена лента (GBL) е на първо място в терапията на хемороиди в етап 1 и 2. Този метод може също да доведе до освобождаване от симптоми при хемороиди от трета степен. Склеротерапията (SCL) обикновено се използва за хемороиди от степен 1. Инфрачервената терапия (IRC) се използва и при хемороиди от първа степен или при кървене по време на бременност.

GBL: Пролапиращата тъкан се лигира с гумен пръстен. Развива се некроза, която се отблъсква след осем до десет дни. След това останалата язва зараства след 10 до 14 дни. GBL се счита за полуоперативна терапия (ефект като операция, тъканта отпада).

SKL: Течност, съдържаща полидоканол, се инжектира субмукозно в хемороидалния сплит. Стерилната възпалителна реакция води до фиброза в областта на хемороидалната тъкан.

IRC: Определена повърхностна коагулация на хемороидалната повърхност се извършва с инфрачервена сонда. Това води до фиброза на хемороидалната тъкан.

По принцип се прилага следното: Ако споменатите методи се извършват под назъбената линия (в чувствителната анодермална област) (т.е. твърде далеч от аборала), те причиняват значителна болка.

Усложнения на консервативната терапия

Противопоказания за консервативна терапия

GBL: Пациенти с нарушения на коагулацията или антикоагулация (с изключение на ASA), с имунодефицит или облъчване в аноректалната област, по време на бременност.
SKL: Пациенти с имунодефицит, с облъчване в аноректалната област, по време на бременност.
IRC: Пациенти с имунодефицит или радиация в аноректалната област.

Какво да правим с паралелна антикоагулация?

Пациентите, които приемат ASA (100 mg), могат да продължат да го правят - дори при всяка хемороидална терапия. Всички други антикоагуланти (прасугрел, клопидогрел, фенпрокумон, перорални антикоагуланти и др.) Са противопоказани при GBL, IRC и операция. В тези случаи трябва да се направи индикацията за SKL. Това се препоръчва и в немските насоки. Ако лекарят не постигне облекчаване на симптомите с SKL, той ще трябва да предостави индикацията за оперативна процедура. След прекратяване (и евентуално „свързване“ с NMH) Op. съответно. Хирургията също трябва да се обмисли от лекаря при пациенти с хемороиди от степен 2, приемащи тези антикоагуланти. Тъй като често са необходими няколко лигатури с ластик, така че пациентът да няма повече оплаквания.

Рецидиви: нужда от подновена терапия

Принципът на хемороидната терапия не е да се елиминира хемороидалния сплит, а да се върнат увеличените хемороиди до физиологични размери. Въпреки това, хемороидалната тъкан, намалена до нормален размер, може отново да се увеличи. Следователно съществува риск от поява на симптоми на рецидив след всяка терапия. Що се отнася до рецидиви, GBL се представя най-добре при консервативна терапия на хемороиди (около 25% след четири години). IRC и склеротерапията имат по-висока честота на рецидиви. След Op. обаче е по-ниска, отколкото след консервативна терапия. Операцията обаче е свързана с повече болка, по-високи разходи и възможна неработоспособност.

При млади пациенти винаги трябва да се изключва възпалително заболяване на червата (IBD). Съществуват доказани методи на терапия под формата на лигиране с ластик (GBL), склеротерапия (SKL) и операции. Хемороидите от степен 1 и 2 могат да бъдат лекувани предимно консервативно. Хемороидите от етап 3 и 4 са по-скоро сферата на хирургичната терапия. Техниките, често изтъквани като много прогресивни в неспециализираната преса („нежни“, „безболезнени“ или „минимално инвазивни“) като лазери или радиочестотни технологии, досега не са успели да убедят в сериозни проучвания. Дори GBL или SKL да са били описани преди повече от 50 години, тези "старомодни" методи са се доказали и до днес - в световен мащаб и ден след ден. Те са ефективни и евтини, тъй като могат да се извършват амбулаторно, без да рискуват пациентът да не може да работи.

Конфликт на интереси: Авторът не е декларирал никакви

Публикувано в: Общопрактикуващият лекар, 2019; 41 (18) страници 22-26