Хематология на миелома

Приблизително 39 000 пациенти са диагностицирани с мултиплен миелом всяка година в цяла Европа и се докладват 24 000 смъртни случая. Около 37% от диагностицираните хора са на възраст под 65 години.

В Румъния има приблизително 700 нови случая годишно и има все повече диагностицирани млади хора. Най-младите пациенти с множествен миелом, диагностицирани в Румъния, са на 28 години.

Американското общество за борба с рака изчислява, че в САЩ приблизително 30 330 нови случая на ММ (17 900 при мъжете и 12 430 при жените) ще бъдат диагностицирани през 2016 г. Доживотният риск от развитие на ММ е 1 на 143 (0,7%). ).

Множественият миелом представлява около 1% от всички видове рак и е второто най-често срещано заболяване по отношение на рак на кръвта. Множественият миелом се проявява със силна болка в гърба, повтарящи се фрактури и инфекции, анемия, бъбречна недостатъчност. Освен това пациентите с ММ често страдат от тревожност или депресия поради дългия период, прекаран в болницата, и факта, че са наясно, че живеят с нелечима болест. Болестта се характеризира с определен модел: периоди на ремисия, последвани от рецидив, което означава, че след период, в който пациентът се чувства по-добре, болестта се връща в много по-агресивна форма. С напредването на заболяването усложненията се умножават и когато пациентът рецидивира, състоянието се връща в по-агресивна форма.

Множественият миелом е най-често срещаното злокачествено новообразувание на костния мозък. Честотата му е 4-5/100 000 годишно. Обикновено се среща при хора на възраст 50-70 години.

Средната възраст на пациентите с ММ е 68 години за мъжете и 70 години за жените. Само 18% от пациентите са на възраст под 50 години, а 3% от пациентите са на възраст под 40 години. Съотношението мъже/жени в MM е около 3: 2.

В САЩ афроамериканците са два пъти по-засегнати от белите, като съотношението 2: 1. Миеломът е рядък сред хората от азиатски произход, с честота само 1-2 случая на 100 000 население. Според проучване, проведено върху различни етнически групи с ММ, испанците са имали най-младата средна възраст при диагностициране (65 години), а белите са имали най-напредналата възраст (71 години). Азиатците са имали най-добрата обща преживяемост, докато латиноамериканците са имали най-ниската степен на оцеляване.

СИМПТОМИ

В началото на заболяването пациентите могат да бъдат асимптоматични, но с напредването на заболяването има нехарактерни симптоми като намалена физическа сила, депресия, умора, намален апетит, гадене, повръщане, загуба на тегло. Следните симптоми се дължат на увреждане на органната система и са усложнения, които се появяват в напреднал стадий на заболяването.

ДИАГНОСТИЧНИ

история и клиничен преглед (H&P)
CBC, левкоцитна формула, брой тромбоцити
Урея/креатинин, електролити
LDH
Калций/албумин
Бета-2 микроглобулин
безплатни леки вериги (FLC)
количествени серумни имуноглобулини
електрофореза на серумен протеин (EPS)
имунофиксирана серумна електрофореза (EPSIF)
общо протеини в урината в рамките на 24 часа
електрофореза на пикочните протеини (UPR)
имунофиксирана уринарна протеинова електрофореза (EPUIF)
скелетна оценка
едностранен аспират на костния мозък + биопсия на костен мозък
имунохистохимия и/или поточна цитометрия на хематогенния мозък
FISH [13, 17p13, t (4; 14), t (11; 14), t (14; 16), усилване 1q21]
ЯМР на цялото тяло или PET/Ctscan
тъканна биопсия за диагностициране на единичен извънкостен или костен плазмацитом
остеоденситометрия, индекс на маркиране на плазмените клетки
оцветяване на костен мозък и мастна тъкан за амилоид, серумен вискозитет, HLA типизиране

СЛЪНЧЕВА ПЛАЗМОЦИТОМНА КОСТНА ТЕРАПИЯ

Местната лъчева терапия е избраното лечение. Лечението трябва да има здраво поле от тъкан от 2 cm. При наранявания на гръбначния стълб ръбовете трябва да включват поне един незасегнат прешлен. Локален контрол се постига при 80-100% от пациентите. На практика всички пациенти имат значително подобрение на симптомите и 10% честота на рецидив на тумора. Повечето центрове използват 40 Gy за нараняване на гръбначния стълб и 45 Gy за други наранявания на костите. За лезии над 5 cm се счита 50 Gy.

Няма връзка доза-отговор и изчезване на моноклоналния протеин. Моноклоналните протеини са значително намалени след лъчетерапия при повечето пациенти, но изчезването му се наблюдава само при 20-50%. Операцията е противопоказана при липса на структурна нестабилност или неврологичен компромис.

Химиотерапия може да се има предвид при пациенти, които не се повлияват от лъчева терапия. Хранителните режими при множествен миелом са полезни.

ЕКСТРАМЕДУЛАРНА ПЛАЗМОЦИТОМНА ТЕРАПИЯ

В зависимост от документираната чувствителност към лъчетерапия на тумори на плазмените клетки, приеманото лечение е лъчетерапия. Когато лезията може да бъде напълно резецирана, операцията носи същите резултати като лъчевата терапия. Комбинираната терапия е приемливо лечение в зависимост от резектабилността на лезията, като носи най-добри резултати.

Оптималната доза за локален контрол е 40-50 Gy в зависимост от размера на тумора, освободен за 4-6 седмици. Поради високата степен на увреждане на лимфните възли, тези области трябва да бъдат включени в полето на облъчване. При пациенти с положителни хирургически граници трябва да се препоръча адювантна лъчетерапия.

Химиотерапия може да се обмисли при пациенти с рефрактерна болест или рецидиви. Схемите, използвани при мултиплен миелом, са полезни. Адювантна химиотерапия може да бъде показана при пациенти с тумори по-големи от 5 cm.

Препоръчва се оценка на прогресията на тумора и развитието на множествен миелом на всеки 6 седмици за единичен костен плазмацитом и екстрамедуларен плазмацитом.

Хирургична терапия - Въпреки че хирургичната резекция не е показана за лечение на самотен костен плазмацитом, подобни процедури понякога са необходими за възстановяване на нормалната архитектура на гръбначния стълб или други засегнати кости. Ако е възможна пълна резекция на тумора, включително лимфните възли, опитайте за плазмоцитоми на меките тъкани.

МНОГОЛЕЧНО ЛЕЧЕНИЕ НА МИЕЛОМ

Прогнози

прогностичен
Самотният костен плазмацитом прогресира до множествен миелом в 84% от случаите на 10 години и 100% от случаите на 15 години. Средната преживяемост е 10 години.

Елементите, благоприятстващи превръщането в мултиплен миелом, включват:
лезия с размер най-малко 5 cm
пациент на 40 или повече години
високи нива на М протеин
персистиране на М протеин след лечение
наранявания на гръбначния стълб.

Степента на преживяемост при екстрамедуларен плазмоцитом е 70%. Скоростта на прогресия при множествения миелом е по-ниска, отколкото при костния плазмацитом, варираща от 11-30% за 10 години. Пациентите с екстрамедуларен плазмацитом, които са прогресирали до миелом, имат 5-годишна преживяемост 100.

ТЕРАПЕВТИЧНИ ИНОВАЦИИ

Комитетът по лекарствените продукти за хуманна употреба (CHMP) на Европейската агенция по лекарствата (EMA) даде положителна обратна връзка за две нови лечения от Amgen, като препоръча да му бъде издадено разрешение за употреба за:

Kyprolis (карфилзомиб) в комбинация с леналидомид и дексаметазон за лечение на възрастни пациенти с множествен миелом, които са получили поне една предходна терапия.
Blincyto (blinatumomab) подлежи на условно одобрение за лечение на възрастни с остра лимфобластна левкемия (ALL) с рефрактерен или рецидивирал В-клетъчен предшественик с филаделфийска отрицателна хромозома (Ph-).

КЛИНИЧНО ПРОУЧВАНЕ НА УСИЛИЯ

Всяко лекарство, което се предлага на пазара, е резултат от клинични изпитвания. Според FDA в САЩ и EMA - Европейската агенция по лекарствата, лекарството навлиза на пазара само ако клиничните изпитвания показват положителен резултат. Трябва да помолим пациентите да влязат в клинични изпитвания, което означава, от една страна, свободен достъп до нови лекарства, а от друга страна много добро наблюдение на пациента, тъй като биологичните проби от тези в клиничните изпитвания се изпращат и анализират в европейски референтен център, а не местен. В края на проучването можем да анализираме резултатите и да кажем дали лекарството А е по-добро от лекарството В. Със специални екипи имахме шанса да включим пациенти в клинични изпитвания.

Endeavour сравнява старата терапия, която означава бортезомиб плюс дексаметазон, "главата до главата", с нова терапия - карфилзомиб плюс дексаметазон. Карфилзомиб е свързан с бортезомиб, но е по-ефективен и по-малко токсичен, той е по-нова молекула. По отношение на преживяемостта без прогресия, резултатът очевидно е в полза на рамото с карфилзомиб с дексаметазон - 18,7 месеца, в сравнение с 9,5 месеца в другото рамо. Според анализа на преживяемостта, публикуван през февруари 2017 г., пациентите с новата терапия - карфилзомиб плюс дексаметазон - живеят по-дълго от пациентите, лекувани със старата терапия. Разликата е почти 7,5 месеца - ясно ни насърчава да използваме тази нова терапия. Много важен аспект е, че популацията, към която е адресирано това проучване, е представена от пациенти, които са имали поне една предходна терапевтична линия, т.е. те са имали рецидив поне веднъж.

За много пациенти тези клинични изпитвания са шанс за живот. Но трябва да има специализирани центрове. Не всяка болница или лекар може да проведе клинично изпитване. Нещата са много добре установени от правна гледна точка, има Националната агенция по лекарствата и медицинските изделия, която отговаря за тези клинични изпитвания, която избира изследователи и болници, които могат да провеждат такива изследвания. Трябва да разберем, че клиничните изпитвания са от съществено значение за напредъка на медицината. Що се отнася до нас, имаме около 40 пациенти, включени в клинични изпитвания с карфилзомиб.