Хематология. Анемия. Специална част - A nä m i e n. Riegler Alexander, MPH, EMPH 2013 V.1.2

Хематологична анемия Riegler Alexander, MPH, EMPH 2013 V.1.2

специална

Определение за анемия Анемията се определя от намаляването на концентрацията на хемоглобин в кръвта. Анемия съгласно СЗО: Hb 3) кървене хемолиза хиперспленизъм Riegler A. 9

Класификация на анемии Анемии с нисък брой ретикулоцити, микроцитични (дефицит на Fe, ACD, таласемия малка), нормоцитни (хематологични заболявания - напр. Левкемия), макроцитни (дефицит на витамин В12 и фолиева киселина, MDS,) анемии с висок брой ретикулоцити след (остро) кървене след преодоляване на аплазия (химиотерапия) при хемолизи Riegler A. ACD = анемия на хронични заболявания 10

HÄMOGLOBIN или HÄMATOKRIT намалена MCH, MCV MCH, MCV n MCH, MCV Reti променлива Reti Reti n/Reti Reti n Reti Ferritin Ferritin n/Ferritin n/Дефицит на желязо Aplastic A. Костна мозъчна инфилтрация Остра кървене Хемолитична анемия Хемолитична анемия Анемиамия Хемолитична анемия Анемиамия Хемолитична анемия Хемолитична анемия Хемолитична анемия Хемолитична анемия Хемолитична анемия Хемолитична анемия хронични заболявания анемия хронични заболявания бъбречна анемия апластична анемия MDS мегалобластна анемия вродена анемия хемолитична анемия остро кървене Riegler A. 11 вродена = вродена

Желязодефицитна анемия MCV 380 mg/dl) Diff: микроцитно-хипохромна анулоцитоза, пойкилоцитоза, лека тромбоцитоза (

450 000/μl) желязо в серум (µg/dl) Tf-Sati% = 71 NW = 16-45% трансферин в серум (mg/dl) Riegler A. 12

Причини за дефицит на желязо Недостатъчен прием на желязо Засегнати са малки деца, вегетарианци и пациенти с недостатъчен прием на храна (напр. Туморни заболявания, алкохолици) Недостатъчно усвояване на желязо Целиакия (синдром на маласимилация), понякога резекция на червата, хронично възпалително заболяване на червата (болест на Crohn) Повишена нужда (физиологична) Растеж Жени в детероден потенциал, бременност, период на кърмене Увеличена загуба Стомашно-чревни и урогенитални кървения Riegler A. 13

Метаболизъм на желязо Основни запаси от желязо (приблизително 70%) хемоглобин 85% миоглобин 5% ензимни ензими, транспортиране на желязо 10% несъществени (приблизително 30%) вътреклетъчно съхранение под формата на феритин и хемосидерин (трудно разтворим, натрупване вероятно токсична хемосидероза ) в тялото: 3-5g Riegler A. 14

Лаборатория Решаващ лабораторен параметър: СЕРУМФЕРИТИН. Намаленият феритин доказва дефицит на желязо Повишеният феритин (протеин с остра фаза) не изключва дефицит на желязо (маскиране) Помислете за колебанията по време на деня Riegler A. Феритин: M: 40-400/F: 10-200 mg/dl 15

Корелация на феритин общо телесно желязо Правило: 1 μg/l серумен феритин съответства на 10 mg желязо за съхранение важи за нормален метаболизъм на желязо всички етапи на дефицит на желязо всички форми на претоварване с желязо (с изключение на късните етапи с вторично чернодробно увреждане) не е валидно за интравенозна терапия с желязо при възпаление, тумори, разграждане на чернодробните клетки M 34 310 μg/l и F 22 112 μg/l (20-64 LJ) Riegler A. 16

Постановка на дефицит на желязо Nebe, Mannheim Riegler A. 17

Няма подобрение при перорално лечение с Fe грешна диагноза (таласемия незначителна, анемия на хронични заболявания) недостатъчна продължителност или доза лекарство Fe недостатъчно предписване на лекарства (доза, форма, продължителност) за предпочитане постоянна загуба на кръв Fe ++ (менорагия, М. Osler,) Малабсорбция (цьолиакия, гастректомия) Болест на Ослер: патологично разширяване на кръвоносните съдове много уязвими Сълзите бързо водят до кървене Riegler A. 18

Макроцитна анемия (MCV> 100 fl) Диференциация на мегалобластна (дефицит на витамин В 12 и дефицит на фолиева киселина) и немегалобластна, макроцитна анемия Riegler A. 19

Мегалобластна анемия Етиология и патогенеза Нарушен синтез на тимидилат (ДНК)> Влияние върху еритро- (грануло- и тромбо) поези Клиника Симптоми на анемия като умора и намалена работоспособност. С неефективна хематопоеза> интрамедуларна хемолиза с жълтеница Лаборатория: серумно ниво, LDH, хаптоглобин, хиперпластична контрастна среда, тест на Шилинг Riegler A. 20

Витамин В12 се доставя само в животински източници на храна (месо, черен дроб) - не и в растенията, но се намира в бактерии и гъбички> Витамин В12, който се образува в дебелото черво от бактерии, не може да се абсорбира. Препоръчителен дневен прием 2-3 μg Покрит със среден дневен прием 5-15 μg Съхранява се в черния дроб: 1600 μg Дефицит при хематологични, неврологични и стомашно-чревни нарушения Атрофичен глосит Епителни увреждания (ъгъл на устата) Riegler A. 21

Причини за дефицит на витамин В12 Недостатъчен прием Дългосрочно (!) Недохранване строги вегетарианци, вегани. поради повишена консумация (бременност) липса на вътрешен фактор атрофичен гастрит (= възпаление на стомашната лигавица) Св. (общо) стомашна резекция Унищожаване или консумация на чревен витамин В12 рибен тения (Финландия) колонизация на тънките черва целиакия нарушена абсорбция след резекция на илеума, болест на Crohn и др. Синдром на Imerslund (нарушение на абсорбцията на витамин В12 и протеинурия) Riegler A. 22

Пернициозна анемия (болест на Биермер) Абсорбция на витамин В12 поради АК срещу париеталните клетки на стомаха или вътрешния фактор. Доказателство чрез теста на Шилинг: приложение на IF и B12 за разлика от приложението само на B12. Ако абсорбцията започне, злокачествената анемия е доказана Riegler A. 23

Прием на фолиева киселина Фолиевата киселина се съдържа главно в зелените зеленчуци, черния дроб и млякото; Дефицитът на фолиева киселина, причинен от малко нишесте/зърнени храни, е изключително рядък, например диета с чиста царевица, повишена нужда по време на бременност, детство, ХМЛ, хемолиза. Дефицит Хематологични аномалии, както при дефицит на В12, но без неврологични симптоми Намалена абсорбция: целиакия, болест на Crohn и др. Дефицит на фолиева киселина, предизвикан от лекарства: фенитоин, примидони и барбитурати инхибират деконюгацията на фолиева киселина в тънките черва Терапия Прибл. 1 mg/ден за 1 седмица p.o. (също е ефективен при малабсорбция) Riegler A. 24

Различни причини Макроцитоза (със или без анемия), често алкохол> Причина за разширяването на еритроцитите (MCV защитата срещу окисляване няма ранно разграждане. Riegler A. 29

Клиника G6PDH Лека до тежка хронична хемолиза остри кризи с оксидативен стрес с инфекции консумация на бобови зърна (фава> фавизъм) прием на лекарства (лекарства срещу малария, ASA) диагностика лаборатория химическа анемия и параметри на хемолиза Heinz-IK (= окси. Denat. Hb), фрагменти и пойкилоцитоза G6PDH Ензимна активност Терапия Избягвайте вредни агенти или, в тежки случаи, кръвопреливане Кърмачета: фототерапия (фотохемолиза ?) и обменни трансфузии Riegler A. 30

Придобитата, extracorpuscular анемия Дефект Класификация и примери Immunological генезис автоимунна хемолитична (студ, топлина аглутини) алоимунна хемолитична (Rh несъвместимост, преливане инцидент) наркотици immunohemolysis синдроми с Ery разпадане Механична (сърдечни клапи) микроангиопатична, Dlobin, Dlobin, Dlobin, и болести, болести, болест, болест, Dlobin и physiopathic, Dlobin, болести, болест, болести, болест, микроангиопатична, Dlobin, болести, болест, болест, physiopathic, Dlobin и болест, болести, болест, болести, болест, болести, болест, болести, болест и болест Лекарства, изгаряния пароксизимна нощна хемоглобинурия (PNH) ПРИДОБЕН, но корпускуларен Riegler A. 31

Диагностика, базирана на морфологията на Ery Форма на еритроцитите Морфологично описание и поява Сфероцити (сферични клетки) Малки и сферични без централно изсветляване Намалена осмотична устойчивост при наследствена сфероцитоза Целеви клетки (целеви клетки) Хипохромни Ери с централна компресия Инглутеални клетки Серповидни клетки Включване на агглутинативни клетки сърповидно-клетъчни отломки: механични или поради микроангиопатична хемолитична анемия условно натрупване на студена АК? Hb се утаява при ензимни дефекти и хемоглобинопатии Малария (плазмодия) Riegler A. 32

Кръвна мазка Riegler A. 33

Интра- срещу екстраваскуларна хемолиза Безплатна Hb хемолиза Ретикулоцити Билирубин Хаптоглобин Хемоглобинурия Интраваскуларна + + Екстраваскуларна - - - Интраваскуларна: кръвен поток; екстравазално: далак, черен дроб Отгоре: 12 часа след постъпване в болница (интраваскуларна H.) B-CLL пациент Отдолу: Автоимунна хемолитична анемия (AIHA) при хронична лимфоцитна левкемия (B-CLL): ретикулоцитите са увеличени, присъстват сфероидни клетки, Тестът на Кумбс е положителен. Риглер А. 34

Хемолиза - Eryabbau Riegler A. 35

ПАРОКСИЗМАЛНА НОЩНА ХЕМОГЛОБИНУРИЯ Единствената придобита корпускуларна анемия Клонна болест на миелоидните стволови клетки (следователно засегнати Ery, левкоцити и тромбоцити) Липса/липса на синтез на повърхностен протеин върху Ery (спонтанна мутация)> Инхибиращите комплемента мембранни фактори намаляват лизиса, медииран от комплемента във всички възрастови групи 36

ПАРОКСИЗМАЛНА НОЩНА ХЕМОГЛОБИНУРИЯ Клиника (силно променлива) КОМБИ отрицателна Хемоглобинурия (предимно сутрин) Ниско серумно желязо Tlw. Животозастрашаваща тромбоза Умерена спленомегалия Жълтеница Честа асоциация с тромбоцитопения и левкопения Терапия Екулизумаб (скъпо лекарство, моноклон АК срещу С5) За хемолитични рецидиви обезболяващи Алогенна прогноза на KMTX Преход към апластична Л. или AML Riegler A. 37

По клиничен външен вид Riegler A. 38

(Авто) имунна хемолитична анемия Хаптен тип Имунен комплекс тип Автоантитела тип IHA възникват от преждевременна еритолиза в резултат на образуването на авто-Ab (IgG, IgM). Засегната е всяка възраст, независимо от пола.70% от пациентите имат горещ променлив ток, 15% простуден променлив, останалите и двамата. Тестът на Кумбс е положителен Обърнете внимание на спада в параметрите на Hb и хемолизата: имунна хемолиза, базирана на лекарства? Спрете лекарствата! Медицинска имунохемолиза Riegler A. 39

Имунна хемолитична анемия Дефиниция на AIHA Преждевременна еризия поради образуване на авто-АК Етиология Първична: предимно идиопатична Вторична: след инфекции, медикаменти, злокачествена лимфопроливеративна или ревматични заболявания Диагностика Признаци на интра- и екстраверзална анемия Положителен тест на Кумбс Класификация на AIHA чрез топлина ) - и студено (IgM) -Ak Riegler A. 40

http://www.dermis.net AIHA от студени антитела клас IgM с оптимално при 4 С Принцип студено AK фиксиращо допълнение към Ery> v. а. интраверсална анемия при пациенти с лизис: влошаване при излагане на студ> аглутинация в капилярите> акроцианоза Riegler A. 41

AIHA чрез топлина антитела клас IgG с оптимално при 37 С Принцип опсонизация на Erys> екстраверзално разрушаване в MMS в далака и черния дроб> хронични събития? Анемия на пациента и спленомегалия Тежка криза: треска, жълтеница, бира-кафява урина Diff: микросфероцити, анизоцити, аглутинация, полихромазия Терапия: Ery концентрати/спленектомия (в зависимост от ситуацията) Riegler A. 42

AIHA от Kälte-Ak Riegler A. 43

Малария Придобита екстракорпускуларна анемия поради инфекция Клиника: Откриване на причинителя Malaria tropica от Plasmodium falciparum Malaria tertiana от Plasmodium vivax Malaria quartana от Plasmodium malariae Riegler A. 44

TTP = тромботична-тромбоцитопенична пурпура (болест на Moschcowitz) хематологична спешна изразена тромбоцитопения (2%) ADAMTS13 дефицит (VWF металопротеаза) терапия плазмен обмен или заместване на ритуксимаб стероиди (?), IVIG, спленектомия (?) Riegler A. 45

Таласемия Количествено нарушение на образуването на Hb Генетичен дефект Рецесивно наследяване по-често в Средиземноморието (β) и Югоизточна Азия (α) α-таласемия - делеция на хромозон 16 β-таласемия структурна генна дефектна мутация на хромозома 11 Диагноза Фамилна анамнеза Кръвна мазка: целеви клетки, базофилно оцветяване Намален синтез> Концентрация на Hb> хипохромна, микроцитна Hb електрофореза, PCR Riegler A. 46

Таласемия Патофизиологично значение α> натрупване на β верига и обратно> утайка, разположение на клетъчната стена> апоптоза на еритропоетичната стволова клетка >> неефективна еритропоеза и хемолиза Последствие Компенсаторно образуване на анормални хемоглобини с γ (делта, HbF) и δ (гама, HbA2) Rie 47

α-таласемия Делеция върху един (α +) генен локус или и върху двата генни локуса (α -)> без анемия Засегнати ли са три генни локуса HbH заболяване> умерена до тежка анемия Ако са засегнати и четирите гена (2x баща, 2x майка) не се образуват α-вериги (без HbF) Hydrops fetalis (смърт вътреутробно) Riegler A. 48

β-таласемия таласемия малка (хетерозиготна) Безсимптомна до лека анемия Таласемия междинна умерена анемия Таласемия главна (хомозиготна) Няма или само няколко β вериги> повишено образуване на α вериги Неефективна хематопоеза/хиперплазия на костния мозък (костна деформация) и спленомегалия 49 Rieglene 49

увеличение на HbA2 (2α и 2δ (делта) вериги)> 3% е доказателство за наличието на ß-таласемия малка Thalassemia minor Hb електрофореза Пример за BB: Ery = 6,2 милиона/μl Hb = 11,5 g/dl MCV = 66 fl Riegler A. 50

Електрофореза на хемоглобина Nebe, Mannheim Riegler A. 51

Типове хемоглобин Riegler A. 52

Сърповидно-клетъчна болест Автозомна кодоминантна наследствена хемоглобинопатия Етиология Точкова мутация в β-глобиновия локус на хромозома 11 (качествено разстройство)> Образуване на HbS (вграден валин вместо глутаминова киселина) Тенденция към образуване на паракристали> Загуба на деформация в капилярните проходи> Дислокации> Микро-инфузии Продължителност на живота Селекционно предимство/недостатък на селекцията Клиника Хетерозиготна и хомозиготна форма Riegler A. 53

Диагноза на сърповидно-клетъчна болест Намаляване на Erys, HKT и Hb (нормохромно-нормоцитна), увеличение на Reti, LDH и ind. Билирубин (разграждане на клетките). Нисък хаптоглобин. Сърповидни клетки в BB HbS в Hb електрофореза Терапия Избягвайте кислороден дефицит и екзикоза Заместете фолиева киселина, за да избегнете апластична криза От 3-ия месец на живота до 5 години пеницилин като профилактика на бактериални инфекции и подходящи ваксинации Остра терапия: много кристалоиден изотоничен разтвор като единственото експериментално подобрение на KMTX лечебна терапия рядко Riegler A. 54

Анемия при хронично заболяване Хроничните възпалителни, инфекциозни или неопластични заболявания в продължение на 4 седмици могат да доведат до нормохромна, нормоцитна анемия. Патогенеза Нарушено съхранение на желязо и намалена реакция на еритропоетин (Reti, Ferrtin) Туморите и инфекциите водят до освобождаване на цитокини> KM: KM макрофагите поемат повече желязо и по-ниска продукция> Претоварване с желязо? > няма по-нататъшна абсорбция> анемия. Цитокините вероятно също понижават нивото на еритропоетина Ранно разграждане на еритроцитите (85 от 120 дни) Riegler A. 55

Терапия на хронична болест при анемия: Лечение на основното заболяване. Едно или повече? По-нататъшното заместване на желязо би довело до допълнително претоварване с желязо Riegler A. 56

Апластична анемия (АА) Генерализирана болест на костния мозък с намаляване на всички клетъчни линии (панцитопения), но също така и бицитопения и изолирана. Съдържание на клетките в костния мозък Auto-AK ? (T-Lypm.> Хематопоетични стволови клетки) Клиника: анемия, неутропения, тромбопения Riegler A. 57

Диагностика на апластична анемия: нормохромна, нормамакроцитна анемия панцитопения, празна контрастна среда или мастна тъкан Терапия: премахване на спусъка, даряване на алогенна контрастна среда, прогноза на имуносупресивна терапия: преход към MDS или AML възможна нормална и апластична контрастна среда Riegler A. 58

КРИТЕРИИ ЗА ДИАГНОСТИКА ЗА АПЛАСТИЧНА АНЕМИЯ * Трябва да бъдат изпълнени 2 от 3 критерия Не тежка апластична анемия (не тежка AA, nsaa) * Брой ретикулоцити 25% Тежка апластична анемия (тежка АА) * Брой ретикулоцити