Хашимото и Базедов - Как да диагностицираме, кога да лекуваме • общопрактикуващ лекар онлайн

Автоимунните заболявания на щитовидната жлеза са сред най-честите заболявания на щитовидната жлеза, след гушата. Двете основни форми, тиреоидит на Хашимото и имунен хипертиреоидизъм (болест на Грейвс), ще бъдат разгледани по-долу.

Тиреоидит на Хашимото

Прави се разлика между хипотрофична, хронична и хипертрофична, доста остра форма. В Германия се среща главно хипотрофичната форма на тиреоидит на Хашимото. Тиреоидит на Хашимото е най-честата причина за хипотиреоидизъм при възрастни.

Честотата на спонтанния хипотиреоидизъм е около шест пъти по-висока при жените (3,5 на 1000), отколкото при мъжете. Диагнозата обикновено се поставя въз основа на типичните сонографски находки (нехомогенен хипоехогенен паренхим при намалена щитовидна жлеза) във връзка с лабораторните параметри (повишаване на антителата срещу щитовидната пероксидаза). Често скрит хипотиреоидизъм се открива и в лабораторията и понякога се проявява хипотиреоидизъм или еутиреоидизъм. При малка част от пациентите първоначално се появява и хипертиреоидизъм, който се появява като така наречения деструктивен хипертиреоидизъм с освобождаване на тиреоиден хормон по време на лимфоцитна инфилтрация. Този хипертиреоидизъм се самоограничава и често се превръща в доживотен хипотиреоидизъм след няколко седмици.

Терапия на тиреоидит на Хашимото

Дали тиреоидитът на Хашимото се нуждае от лечение зависи от функцията на щитовидната жлеза и симптомите на пациента.

Еутиреоидизъм (стойност на TSH в нормалните граници):

Латентен хипотиреоидизъм (повишен TSH, fT3 и fT4 в нормалните граници):

TSH> 10 μU/ml: започнете с L-тироксин
TSH 2,5 - 10 μU/ml: започнете с L-тироксин, ако са налице симптоми на хипотиреоидизъм

Явен хипотиреоидизъм (TSH повишен, fT3 и/или fT4 намален):

Пример за започване на терапия:

½ таблетка L-тироксин 75 сутрин около 30 минути преди закуска
след една седмица увеличете до една таблетка L-тироксин 75
Лабораторна проверка приблизително четири седмици по-късно и коригиране на дозата на стъпки от 25 μg, докато стойността на TSH е в нормалните граници

Необходимостта от тиреоиден хормон при тиреоидит на Хашимото често остава стабилна в продължение на много години, след като първоначално е прекратена. Житейските ситуации, които могат да бъдат свързани с променено изискване за хормон, включват: а. съществуваща бременност (повишена нужда от хормони на щитовидната жлеза), значително наддаване на тегло (повишена нужда от хормон) и сений (намалена нужда от хормони) Понастоящем няма достатъчно данни за дългосрочното влияние на допълнителна доза селен при тиреоидит на Хашимото.

В много по-редки случаи на хипертиреоидизъм в резултат на тиреоидит на Хашимото, облекчаването на симптомите чрез прилагане на неселективен бета-блокер (напр. Пропранолол 20-40 mg/ден) в продължение на няколко седмици обикновено е достатъчно. Обикновено не се изисква лечение на щитовидната жлеза, тъй като хипертиреоидизмът се самоограничава. Внимавайте за хипотиреоидизъм, който се развива впоследствие.

Специална ситуация бременност

Нормализирането на стойността на TSH трябва да се осъществи възможно най-рано преди зачеването. Латентният хипотиреоидизъм трябва да се лекува по време на бременност. Ако терапията с L-тироксин вече е налице, трябва да се отбележи, че нуждата от хормон на щитовидната жлеза се увеличава по време на бременност (обикновено с около 25% през 3-ия триместър). Йодна профилактика (често в комбинация с фолиева киселина) може да се използва по време на бременност.

Тиреоидит и диета на Хашимото

Количествата йод в ежедневната диета, също йодираната готварска сол и морските риби са безвредни при балансирано хранене. Не трябва да се използва допълнителен прием на йод под формата на таблетки. Приемът на големи количества йод, например чрез продукти от водорасли, също трябва да се избягва.

И накрая, трябва да се отбележи, че тиреоидитът на Хашимото може да бъде свързан и с други автоимунни заболявания (напр. Витилиго, диабет тип 1, болест на Адисън, гастрит тип А, естествен спру). Следователно трябва да се обърне внимание на съответните клинични признаци и симптоми на тези заболявания.

Болест на Грейвс (имунен хипертиреоидизъм)

С честота 40/100 000/година болестта на Грейвс е едно от най-често срещаните имунни хипертиреоидизъм, причинени от образуването на антитела, стимулиращи TSH рецептора. Жените са около шест пъти по-склонни да бъдат засегнати от мъжете. В допълнение към женския пол, консумацията на никотин и наследствените фактори също могат да увеличат риска от заболяването. Обикновено засягането на очите (ендокринна орбитопатия) се открива при някои пациенти с болестта на Грейвс.

Честите симптоми за това са:

сухи и раздразнени очи
повишена чувствителност към светлина и сълзене на очите
едематозно подуване на клепачите
усещане за ретробулбарно налягане, изпъкване на луковиците на очите и двойно виждане.

Трябва да се направи офталмологичен преглед, ако е налице ендокринна орбитопатия.

Диагнозата на болестта на Грейвс се установява въз основа на типичните лабораторни промени (обикновено изразен хипертиреоидизъм с повишен титър на антителата на рецептора на TSH). Не са редки случаите, когато повишените антитела срещу TPO и TAK се откриват като съпътстващо явление при болестта на Грейвс. Повишените антитела на рецептора на TSH обаче водят до диагнозата. Типичната сонографска находка показва хипоехогенен паренхим в предимно разширена щитовидна жлеза със значително увеличена васкуларизация.

Възможности за терапия

На първо място, след диагностициране на болестта на Грейвс и флоридния хипертиреоидизъм, се използва лекарствена терапия с анти-щитовидни лекарства.

По време на тиреостатичната терапия се препоръчва проверка на кръвната картина и чернодробните стойности, особено при първоначално високи дози. Ако няма клинична и лабораторна ремисия след приблизително 18 месеца при медикаментозна терапия или в случай на рецидиви, окончателната терапия трябва да се проведе с помощта на хирургична рехабилитация (почти обща резекция на гуша, остатъчен обем ≤ 3 ml) или с помощта на радиойод.

При медикаментозна терапия около 50% от пациентите постигат трайна ремисия. Степента на ремисия обикновено е по-ниска, ако има ясна гуша (обем на щитовидната жлеза> 50 ml), ако титрите на антителата на рецептора на TSH останат високи по време на терапията и ако консумацията на никотин продължава.

Специална ситуация бременност

Флоридният хипертиреоидизъм също трябва да се лекува с лекарства по време на бременност. Целта на терапията е да нормализира fT3 и fT4, когато стойността на TSH (латентен хипертиреоидизъм) е потисната или стойността на TSH е в долните нормални граници. Фетален хипотиреоидизъм може да възникне поради диаплацентарния преход на тиреостатиците (наблюдение на детето след раждането). Рисковете от терапия с щитовидната жлеза по време на бременност са много ниски при диференцирана употреба на всички лекарства за щитовидната жлеза (пропилтиоурацил и карбимазол/тиамазол). Пропилтиоурацилът е най-предпочитан в началото на бременността поради малко по-нисък процент на малформации на плода. Въпреки това, случаи на тежък медикаментозен хепатит са наблюдавани и по време на бременност с пропилтиоурацил. Йодната профилактика трябва да се избягва по време на бременност, ако болестта на Грейвс е флоридна.

Конфликт на интереси: Авторът не е декларирал никакви.

Публикувано в: Общопрактикуващият лекар, 2015; 37 (20) страници 49-52