Х-СЪЕДИНЕНА АДРЕНОЛЕУКОДИСТРОФИЯ
(БОЛЕСТ НА АДИСЪН И ЦЕРЕБРАЛНА СКЛЕРОЗА; АДРЕНОМИЕЛОНЕВРОПАТИЯ, AMN, X-ALD).
АДРЕНОЛЕУКОДИСТРОФИЯ; ALD; ДОПЪЛНИТЕЛНА БОЛЕСТ И ЦЕРЕБРАЛНА СКЛЕРОЗА; АДРЕНОМИЕЛОНЕВРОПАТИЯ; AMN; БОЛЕСТ НА ЗИМЕРЛИНГ-КРУЦФЕЛДТ; БРОНЗОВА БОЛЕСТ НА ШИЛДЪР; МЕЛАНОДЕРМНА ЛЕВКОДИСТРОФИЯ
Генетика: ABCD1 генни мутации (MIM * 300371). Генът е картографиран в крайния сегмент на дългото рамо на Х хромозомата, локус Xq28. Генът ABCD1 кодира трансмембранния протеин ALDP.
Тип наследство: X- свързана рецесивна
Епидемиология: Честота на поява 1: 20 000 живи новородени момчета.
Патогенеза: Протеинът принадлежи към ALDP суперсемейството на трансмембранни транспортни протеини, характеризиращо се с наличието на ATP-свързваща касета. Мутационната промяна в ALDP нарушава транспорта на PDCFA до пероксизоми Основният задействащ механизъм на патогенезата на молекулярно ниво е нарушение на разграждането на наситени OBCFA, доставени с храна и синтезирани в тялото de novo, в пероксизомите.
Клинични прояви: Въз основа на клиничните прояви, възрастта на поява, скоростта на прогресиране на неврологичните симптоми, заболяването се подразделя на 8 фенотипа: церебрални форми (деца (DC), младежи (JC) и възрастни (EC)), адреномиелоневропатия (AMN), изолирана надбъбречна недостатъчност (INN), асимптоматична форма при наличие на биохимичен дефект, атипична форма, симптоматична C-ALD при хетерозиготи.
Възрастта на настъпване на детската церебрална форма на заболяването е 7,2 ± 1,7 години. В 86% от случаите неврологичните и психичните разстройства често предшестват клинични и лабораторни признаци на надбъбречна недостатъчност. Най-често основните симптоми в тази възраст са: хиперактивно или, обратно, аутистично поведение, епизоди на агресивност, проблеми с ученето, загуба на памет, дефицит на внимание, прогресираща деменция и нарушение на походката. По-рядко срещаните симптоми са увреждане на зрението и слуха; признаци на надбъбречна недостатъчност. С напредването на заболяването се развиват спастична тетрапареза, слепота, глухота, гърчове, които не реагират на антиепилептична терапия.
Ювенилна форма проявява се на възраст 10-21 години и е сходен по клинични прояви с DC - прогресираща деменция, спастична тетрапареза, намалена острота на зрението и слуха, гърчове.
Възрастен церебрален е доста рядко и представлява 3% от всички форми на X-ALD. Възрастта на проява на основните клинични симптоми има доста широк диапазон и варира от началото на 3-то до 5-то десетилетие. Прогресивната деменция и синдромът, подобен на шизофрения, често са първите признаци на заболяване.
Адреномелоневропатия е най-честата форма на X-ALD при възрастни. Възрастта в началото на заболяването варира от 12 до 50 години. Хиперпигментацията на кожата понякога се проявява в ранното детство, далеч преди началото на надбъбречната недостатъчност и неврологичните разстройства. В 40% от случаите надбъбречната недостатъчност предшества или съвпада с неврологични симптоми. Неврологичното изследване в началните етапи разкрива по-ниска парфпареза, намаляване на вибрационната чувствителност. С напредването на болестта се развива спастична тетрапареза, нарушение на всички видове чувствителност и функция на тазовите органи. При по-голямата част от пациентите психичните разстройства под формата на емоционални и депресивни разстройства се присъединяват с течение на времето. Продължителността на живота варира в широки граници и понякога изобщо не се променя.
Изолирана надбъбречна недостатъчност - се среща с честота 10%. Неврологичният преглед често разкрива хиперрефлексия, нарушена вибрационна чувствителност в долните крайници и интелектуално увреждане.
Рядко (10%) се наблюдават безсимптомно случаи (при наличие на биохимичен дефект) сред роднини на пациенти със симптоми, но е възможно тези състояния да принадлежат към предсимптоматичния стадий на заболяването.
Нетипично формата на заболяването се характеризира с изолирани мозъчни разстройства със или без симптоми на надбъбречна недостатъчност.
Неврологичните симптоми често се откриват при хетерозиготни носители. Средната възраст при поява на симптомите е над 35 години. При тежка форма симптомите са подобни на церебралната форма, при умерена? с AMN. Рядко неврологичните симптоми се съчетават с надбъбречна недостатъчност.
Диагностика: В детството C-ALD протеинът в цереброспиналната течност често е повишен. Нарушенията се регистрират при изследване на зрителни, слухови, соматосензорни предизвикани потенциали. С AMN, ENMG разкрива промени, подобни на тези при аксоналната, сензомоторна полиневропатия.
Извън кризата на надбъбречната недостатъчност нивата на електролита в кръвта и кортизола остават в нормалните граници и адренокортикотропният (ACTH) хормон може да бъде повишен.
В началните етапи на заболяването ЯМР на мозъка разкрива хиперинтензивен сигнал (в T2W) в областта на мозолистото тяло, кортикоспиналния и кортикопонтиновия тракт, който с напредването си бързо се разпространява в тилната и задно-теменната региони. Наличието на демиелинизация в каудалните части на главния мозък корелира с кортикални зрителни и слухови увреждания при пациенти (фиг. 30 а, б). Интензивността на сигнала (в T2W) показва не само разграждането на миелина, но и наличието на възпалителна реакция. При КТ на мозъка могат да се наблюдават области на калцификация. АМН протича бавно и е придружен от демиелинизация на гръбначния мозък, периферните нерви.
Методи за биохимично потвърждаване на диагнозата при C-ALD са: откриване в кръвна плазма, еритроцити, левкоцити, култура на клетки от кожни фибробласти, повишаване на нивото на PDCFA, особено тетракозанова (C24: 0) и хексакозанова (C26: 0 ) киселини и техните съотношения C24: 0/C22: 0 и C26: 0/C22: 0. Диагностиката се извършва в лабораторията за наследствени метаболитни заболявания на Московския държавен научен център на Руската академия на медицинските науки (http://www.labnbo.narod.ru).
Лечение: Въпросите за X-ALD терапията са особено остри, тъй като много пациенти могат да бъдат диагностицирани много години преди началото на заболяването. Първоначално глицеротриолеатното масло се използва за лечение на пациенти с CL-ALD, с използването на което се наблюдава намаляване на нивото на PDCFA с 30-40%. Следващата стъпка беше назначаването на еруцик (C22-1) в комбинация с олеинова киселина в смес 1: 4. Тази смес е известна като масло от Лоренцо. Лоренцовото масло е тествано в много центрове, но ефективността му е трудна за оценка. При предписване на диета се получава положителен ефект в предклиничния стадий на заболяването и АМН. Moser H. W. et al смятат за неефективно предписването на диета на пациенти с тежки неврологични нарушения. В момента трансплантацията на хемопоетични клетки е основното лечение на X-ALD.
Прогнозата за церебрални форми на заболяването е неблагоприятна.