ГОРНО ХРАНОСЛОВНО КРЪВЕНЕ (HDS) - Клинично ръководство

Горно стомашно-чревно кървене

ГОРНО ХРАНОСЛОВНО КРЪВЕНЕ (HDS)

Горно стомашно-чревно кървене (HDS): кръвоизлив от храносмилателните сегменти, разположени между фарингоезофагеалната връзка и дуоденоеюналната връзка, ограничена от лигамента на Treitz.

HDS активен: остро кървене, екстернализирано от хематемеза и/или мелена и/или хематохезия.

По терапевтични причини се изисква отделен подход към HDS:

  1. HDS непрофесионално

ПРЕДЕНДОСКОПСКА ОЦЕНКА В HDS

Пациентът с HDS пристига в болницата в спешната медицинска служба. Тук се поема и изпълнява:

  1. достъп до 1 или 2 венозни подхода;
  2. вземане на проби от кръв за хуморално биохимично изследване (хемолевкограма, урея, електролити, чернодробни функционални тестове, кръвна група, Rh, протромбиново време);
  3. ако е необходимо, реанимация с възстановяване на АН и вътресъдов обем чрез прилагане на кристалоидни разтвори (физиологичен разтвор и рингер) и/или пълна кръв и еритроцитна маса (ако е необходимо с помощта на дежурния лекар в интензивни грижи).

Критерии за тежък шок след тежък HDS са: систоличен BP 100/min, хемоглобин 60 години;

  • тежки съпътстващи заболявания;
  • хемодинамична нестабилност при постъпване;
  • червеният цвят на назогастралния аспират;
  • хематемеза или хематохезия;
  • необходимо е преливане> 5U;
  • непрекъснато или повтарящо се кървене;
  • необходимостта от спешна операция.

    • кръвене

    След тези маневри или по време на тях се уведомява дежурният лекар клиника по гастроентерология което ще поеме пациента.

    ЕНДОСКОПСКА ОЦЕНКА НА HDS

    Готово е през първите 16 часа след поемането, в зависимост от тежестта на случая: случаите с хемодинамично въздействие, хематемеза, хематохезия изискват оценка възможно най-скоро; случаите без анемия без признаци на хемодинамично въздействие могат да се забавят за ендоскопия до 16 часа (на следващия ден). Ако дежурният гастроентеролог не извърши ендоскопии, той или тя ще поиска гастроентеролог от дома да извърши терапевтична ендоскопия.

    Спешната ендоскопия ще се извършва само когато пациентът е хемодинамично стабилен, със или без анестезиолог.

    Ендоскопската класификация на неварикуларен HDS се прави съгласно класификацията на Форест - Приложение 10.1. Скалата на Рокал е полезна оценка за оценка на риска от кървене и смърт - Приложение 10.2.

    Медикаментозно лечение на HDS е направено с PPI (инхибитори на протонната помпа).

    PPI лечението може да започне веднага след откриването на HDS, непосредствено преди извършване на EDS.

    Хемостатичните ендоскопски техники за лечение могат да бъдат разделени на 3 категории: чрез инжектиране, коагулация или механични техники.

    1. Инжектиране на различни вещества (физиологичен разтвор, адреналин 1/10000, склерозиращи вещества, алкохол, тромбин, фибрин, цианоакрилат) причинява локална тампонада, изменение на тъканите с тромбоза и локална склероза, а тромбинът и цианоакрилатът образуват бариера на мястото на инжектиране.
    2. Хемостаза чрез коагулация включва електрокоагулация (моно, би и многополярна) термокоагулация и аргонова плазма (APC).
    3. Механични техники на хемостазата включват клипове и еластично и подвижно лигиране на веригата.

    На практика препоръчваме да се комбинират два метода: той започва с инжектиране на адреналин, свързан с биполярна коагулация или съсирване на кръвта. Ако те не са ефективни, третата техника може да бъде продължена.

    Медикаментозно лечение

    Препоръчителна доза: болус 80 mg, последван от p.e.v. 8 mg/h, 72 часа.

    След 72 часа продължете с перорален PPI.

    При леки форми (без кръв в стомаха или стигми) може да се дава само орален PPI.

    Само ако ендоскопската хемостаза е неефективна и пациентът е хемодинамично нестабилен, се решава да се премине към хирургия, за хирургична операция на хемостаза.

    1. HDS VARICEAL

    По същество има същите стъпки, с изключение на това, че от самото начало лекарят от спешна медицинска помощ трябва да се насочи към подозрение за разкъсване на варикоза на хранопровода: известен циротичен пациент, пациент с циротичен външен вид (жълтеница, чернодробен плод ...), хематемеза в големи количества с прясна кръв.

    Преендоскопският етап включва същите етапи.

    Дежурният лекар гастроентеролог трябва да се обяви от момента на пристигането на пациента, за да може възможно най-скоро да се организира хемостатична терапевтична ендоскопия. Преди ендоскопия на пациента трябва да се даде антибиотична профилактика: норфлоксацин 2х400 mg/ден 7 дни.

    Фармакологичното лечение в идеалния случай започва преди ендоскопия с

    Соматостатин 250 ug в болус i.v. последвано от инфузия от 250 ug/час, не по-малко от 24 часа. Синтетичен аналог на соматостатин - октреотид - 50 ug в болус i.v. след това се влива 25-50 ug/час, 1-5 дни .

    Терлипресин в болус (2 mg) и след това в инфузия (1-2 mg) на всеки 4-6 часа.

    Понастоящем ендоскопското лечение се извършва чрез ендоскопско лигиране.Алтернативната склеротерапия се използва по-рядко. Той трябва да бъде въведен възможно най-скоро от момента на хоспитализация. Неуспехът на терапията се счита:

    • 6 часа след приема: хематемеза, намален систоличен АД> 20mmHg и/или увеличен пулс ≥ 20 удара/минута в сравнение с 6-часовата точка, необходими са 2 или повече единици кръв за повишаване на Ht над 27% или Hb над 9g%.

    В случай на неуспех на ендоскопската хемостаза, алтернативата е поставянето на балонна сонда Blackemore, която също може да бъде ефективна в случай на фундикови разширени вени.

    FORREST SCORE:

    ТИП I - АКТИВНО КРЪВЛЕНИЕ

    Тип I a - пулсиращо кървене в струята

    Тип I b - непрекъснато кървене в кърпата

    ТИП II - СТИГИ НА НЕДАВНО КРЪВЪТ

    Тип II c - хематин в основата на язвата

    ТИП III: без кървящи стигми се вижда само лезията, която би могла да кърви