Горни храносмилателни кръвоизливи - хематемеза
Кръвоизлив в горната част на храносмилането (хематемеза) се отнася до кръвоизливите в храносмилателния тракт, които идват от долната трета на хранопровода, стомаха и дванадесетопръстника, независимо от етиологията на екстернализацията. Кръвоизлив в горната част на храносмилателната система се различава от долните храносмилателни кръвоизливи, които идват от йеюноилеона и дебелото черво и ректума.
Стомашно-чревното кървене може да произхожда навсякъде от устната кухина до ануса, като клиничните прояви зависят от местоположението на кръвоизлива.
хематемеза е повръщане в утайка от кафе, което ще се различава от хемоптиза, повръщане в червено вино, поглъщане на епистаксис, жлъчно повръщане, с лекарства - въглища.
Повръщане в утайка от кафе означава повръщане с тъмна кръв под формата на рохкане, подобно на външен вид и цвят на утайката от кафе, тъй като това е кръв, частично усвоена от стомашния сок.
80-90% от масивните храносмилателни кръвоизливи идват от хранопровода, стомаха, дванадесетопръстника. През масивен кръвоизлив това означава бърза загуба на поне един литър кръв или по-малко масивна загуба, но която се случва толкова брутално, че води до хиповолемия. хиповолемия е намаляване на циркулационния обем, което причинява увеличаване на пулса с намаляване на кръвното налягане и централното венозно налягане при ортостатизъм.
Причините за хематемезата са много разнообразни, което засилва клиничната картина, тежестта и терапевтичните мерки. От етиологична гледна точка може да бъде горният храносмилателен кръвоизлив циротичен или нециротичен.
Нециротичната хематемеза най-често включва: язви на хранопровода, стомаха, дванадесетопръстника, злокачествени или доброкачествени тумори. Циротичната хематемеза се причинява от разкъсване на варикозите на хранопровода.
Горният храносмилателен кръвоизлив не е систематично хирургично показание. Оперативната индикация зависи от тежестта на кръвоизлива и се основава на ендоскопски или еволюционни критерии.
В случаите, когато горният храносмилателен кръвоизлив не спира при медицинска терапия или в ситуации на повторение, като последна терапевтична алтернатива е необходима операция.
Лечението на нециротични кръвоизливи включва мерки за борба със състоянието на шок и спиране на кръвоизлива чрез хемостаза. За циротична хематемеза ще се използват балонна хемостаза, ендоскопска склероза, трансжугуларен портосистемен интрахепатален TIPS и лечение на основното заболяване.
Патогенеза и причини
Язва на дванадесетопръстника често се свързва с хематемеза и инфекция с H. pylori. Микроорганизмът причинява прекъсване на защитната бариера на лигавицата срещу действието на киселинен стомашен сок с директен възпалителен ефект върху стомашната и дуоденалната лигавица. Доказано е, че унищожаването на инфекцията намалява риска от повтарящи се язви и по този начин кървене.
Нестероидни противовъзпалителни лекарства са втората основна етиология на нециротичните кръвоизливи поради ефекта им върху циклооксигеназа-1, което води до променена защита на лигавицата срещу киселина.
Доказано е, че употребата на инхибитори на циклооксигеназа-2 намалява риска от кървене, само в комбинация с аспирин. Въпреки това, пациентите, които предпочитат това лекарство, са по-изложени на риск от инфаркт на миокарда.
Тъй като язвата прогресира дълбоко в гастродуоденалната лигавица, процесът причинява некроза на артериалните стени, което води до развитието на псевдоаневризма. Слабите стени се чупят, причинявайки кървене. Размерът на кървящите съдове е важен, тъй като прогнозата се влошава, тъй като количеството загубена кръв е по-голямо, причинявайки хипотония и много усложнения, особено при пациенти в напреднала възраст.
Повръщането патогенно обхваща долната част на хранопровода и стомаха, причинявайки ерозивно увреждане на лигавицата им. Дълбочината на лезиите определя масата на кръвоизливите. Рядко те могат да причинят разкъсване на хранопровода и кръвоизлив с проникване на медиастинален въздух, лев плеврит и подкожен емфизем.
Рак на стомаха това е важна причина за хематемеза и може да доведе до смърт.
Пациенти с хронично чернодробно заболяване и портална хипертония имат повишен риск от развитие на варикоза на хранопровода и портална гастропатия.
причини
Знаци и симптоми
Анамнезата на пациента открива: слабост, световъртеж, синкоп, свързан с хематемеза, мелена, хематохезия.
Историята на пациента може да има диспепсия, язвена болест, ранно засищане, злоупотреба с НСПВС, предишна операция, предишни храносмилателни изследвания, консумация на алкохол, съществуваща чернодробна патология, антикоагулантна терапия.
Клиничната картина включва характерни елементи:
- бледност
- безпокойство
- безпокойство
- постоянна жажда
- изпотяване, студени крайници
- хипотония, тахикардия.
Синкопът може да бъде разкриващ за кръвоизлив, който все още не е екстернализиран, във всички случаи на синкопални състояния с бледност, студена пот, упорита жажда, ректална кашлица, последвано от евакуационна клизма или стомашна промивка на сондата.
Кървенето може да бъде:
- уникални, големи или катаклизми, които застрашават живота на пациента чрез масата на загуба на кръв с последствия за кръвообращението и мозъчно ехо и бъбречна олигоанурия
- повтарящи се кръвоизливи през два или повече пъти, разделени със свободни интервали; в тези случаи хеморагичните рецидиви се появяват на дълбоко модифицирано поле, при пациент с хронична анемия, дехидратация, уремия, хипопротеинемия.
Оценката на тежестта на кръвоизлива се прави според загубения обем, ритъма на загубата и спирането, продължаването или тенденцията за повторение на кръвоизлива.
Скоростта на загуба на циркулираща маса е много важна, малките и повтарящи се кръвоизливи постигат тежест, която може да надвишава тази на единичен среден кръвоизлив, но първите се понасят по-добре от пациента.
По-напредналата възраст е сериозен фактор за хематемезата, като пациент над 50 години има по-ниска осмотична реактивност. Органичните страни с утежняващ ефект са: атеросклероза, хипертония и цироза на черния дроб.
Приличат редица клинични елементи непрекъснато кървене от горната част на стомашно-чревния тракт: персистиране на бледност, жажда, безпокойство дори при нормални стойности на кръвното налягане и пулса и намаляване на кръвното налягане и увеличаване на пулса при медицинска терапия.
Наличието на кръв в храносмилателния тракт има следните ефекти:
- ускорява транзита
- обостря бактериалната флора, с вторично увеличаване на производството на амоняк, който, не детоксикиран от болен черен дроб, причинява явления на портална енцефалопатия
- излага на риск от респираторно наводнение в случай на обилна хематемеза, генерираща сериозни белодробни усложнения чрез аспирация.
- хиповолемичен шок, нарушения на съзнанието
- жълтеница, треска, треперене
- асцит, пурпура.
Диагностична
Лабораторни изследвания
- хемоглобин, хематокрит, кръвен резултат - намаляване чрез хемодилуция само след два часа
- кръвна група, Rh
- увеличение на уреята в кръвта, което се случва 48 часа след мелена
- коагулационни тестове: протромбиново и тромбопластиново време
- чернодробна функция: може да предполага основно заболяване на черния дроб
- Нивата на Са могат да предполагат хиперпаратиреоидизъм
- нива на гастрин в гастрини и язви
- урея, креатинин, кръвна захар.
Образни изследвания
Есо-гастро-дуоденалната фиброендоскопия е първото изследване, извършено за установяване на причината за хематемезата в над 90% от случаите. Той подчертава острите повърхностни лезии, които не могат да бъдат визуализирани рентгенологично, и посочва, в случай на асоциирани лезии, истинската причина за кървене. Той може да прецени дали кървенето е продължително или спряно по време на изследването.
Ако причината е очевидна, незабавното осъществяване на транзит на барий е безполезно в условията на съществуването на хирургичната индикация. Този преглед може да се направи при втората настинка, ако не се даде спешна хирургическа индикация.
Ако ендоскопията е отрицателна, ще се използва радиологично изследване с водоразтворим непрозрачен индекс и/или селективна артериография.
Рентгенография на гръден кош е важна за изключване на белодробна аспирация, изливи и перфорация на хранопровода, коремна рентгенография за изключване на илеус и чревна перфорация.
Компютърната томография и ултразвукът могат да бъдат полезни за изключване на чернодробно заболяване с цироза, холецистит с кръвоизлив, панкреатит с псевдокиста и кръвоизлив, аортоентериална фистула.
Ангиографията може да бъде полезна при персистиращо кървене и ако ендоскопията не определя мястото на кървене. Спасителната артерия може да бъде емболизирана като спасителна терапия.
EKG е важно за изключване на аритмии и възможен миокарден инфаркт с хипотония.
Назо-стомашна промивка е процедура, която може да потвърди скорошно кървене (кръв в утайка от кафе), активно кървене (червена кръв в аспират) или кръв, натрупана в стомаха. Характеристиките на смукателната течност и изпражненията (червено, черно, кафяво) могат да показват тежестта на кървенето. Червената кръв и червеното изпражнение са свързани с повишена смъртност в сравнение с отрицателния аспиратен и кафяв изпражнения.
Хистологично изследване показва фибриноидна некроза в случай на язви, псевдоаневризми на съдовете на мястото на перфорации. Биопсии могат да се вземат, за да се изключи рак на стомаха. Лезии, характерни за инфекцията с H. pylori, могат да се наблюдават при хроничен активен гастрит. Оценката на значението на загубата на кръв е трудна, като екстернализираната кръв е само част от загубената от пациента. Откровената хематемеза доказва загуба на 25% от циркулиращата кълбовидна маса.
Стойности на кръвното налягане те ще бъдат интерпретирани според обичайните стойности на пациента.
Измерването на кръвната маса е идеалното средство за оценка на загубата на кървене. Могат да се използват разредени радиоактивни изотопи в плазмата (албумин, маркиран с йод 131 или червени кръвни клетки, маркирани с Cr 54).
Измерването на централното венозно налягане-PVC осигурява достатъчно добро средство за оценка на първоначалната тежест на HDS.
Чрез гравитация Горният храносмилателен кръвоизлив е разделен на четири групи:
- лека, при която се губят по-малко от 500 ml кръв, леки хемодинамични нарушения, нормално кръвно налягане и пулс, Ht 35%, Hb 9g%
- среди, в които загубата на кръв е между 500-1 500 ml, умерени хемодинамични нарушения, кръвното налягане е над 100 mmHg, пулсът не надвишава 100/минута, Ht 25-35%, Hb 7-9g%, тенденция към липотимия при ортостатизъм
- тежка със загуба между 1500-2000 ml кръв, кръвно налягане 70-100 mmHg, пулс над 120/минута, с бледност, жажда, тенденция към липотимия при декубитус, Ht