Глава; 5
Моновизионната ексимерна лазерна хирургия на пресбиопия осигурява бинокулярно псевдо-акомодация чрез различна корекция на двете очи, насърчавайки далечното зрение без корекция на така нареченото „доминиращо“ око и близкото зрение без корекция на окото. Другото око казва „доминирано“ или „недоминиращ“. Monovision, който се използва конвенционално в продължение на няколко десетилетия при късогледство на лещите [12, 20], се прилага успешно в хирургията на роговицата [31]. След това, благодарение на еволюцията на софтуер за ексимер лазер за корекция на пресбиопия, по-специално чрез модифициране на целевата пролатичност на роговицата, моновизията даде възможност за ефективно коригиране на емметропна и хиперопична. Не всички пациенти са добри кандидати за моновизия, но тези, които имат значително намаление в зависимостта си от коригиращи лещи в далечното и близкото зрение.
В предишни глави са описани предимствата на моновизията по отношение на безопасността при поддържане на качеството на норка, ефективност за целта на корекцията и простота в реализацията. Подчертано беше значението на определянето на доминиращото око или окото, поддържащо свръхкорекцията, както и всички параметри, които трябва да бъдат наблюдавани за постигане на добра толерантност. Доминиращото око обикновено се използва за далечно зрение и доминираното око за близко виждане, но кръстосаното наблюдение с доминиращото око за близко виждане също може да бъде много успешно [21, 22]. Необходимостта от невроадаптация също е отбелязана и са изяснени ограничаващите фактори [10, 17, 18]. Тази невроадаптация е толкова по-бърза и по-лесна, когато индуцираната анизометропия е ниска - но разликата от 1,5 D до 2 D се понася лесно -, няма свързан астигматизъм и възрастта на пациентите е между четиридесет и осем и петдесет и пет години на възрастта и че очното доминиране е слабо [21, 22]. Това е средно две или три седмици. И накрая, от съществено значение е корекцията на пречупване на всяко око да бъде точна и ефективна.
По силата на благоприятния и сигурен подход на моновизия в контактните лещи, използването на този принцип при фотоаблация е класическо от появата на ексимерния лазер и отдавна дава възможност да се компенсира пресбиопия при късогледни субект кандидат за корекция на неговата аметропия. Основното му предимство е, че е лесен за изпълнение и е потенциално обратим, в смисъл, че е възможно да се оттегли пациента чрез премахване на остатъчната късогледство на доминираното око в случай на лоша бинокулярна поносимост - следователно пациентът трябва да бъде информиран за „възможност в този случай за оптимизиране на зрението от разстояние чрез елиминиране на късогледството на двете очи, но с връщане към очилата за четене.
По отношение на общите резултати, предимствата, които трябва да бъдат подчертани, са правилното запазване на контрастната чувствителност, стабилността на получения ефект и възможността за пълно възстановяване на бинокулярното зрение с допълнителен телескоп, ако е необходимо.
Това асиметрично лечение обаче остава компромис, понякога източник на ореоли в близост до зрението, което може да изисква допълнителна корекция в ситуация на нужда при продължително далечно зрение (телевизия, шофиране) с цел намаляване на зрителната умора. Във всички случаи се наблюдава намаляване на възприемането на релефи със загуба на стереоскопия, особено след като разликата между двете очи е значителна (бинокулярният толеранс не може да надвишава 2 D).
Тук е важно да се подчертаят класическите противопоказания за моновизия, независимо от начина на лечение (лещи, роговичен лазер, имплант): астигматизъм на роговицата над 1 D, очно отклонение (страбична екзофория над 10 D призматично) и силно господство.
Най-добрият кандидат за моновизия е класически късогледният субект (статистически за предпочитане женски), на възраст над четиридесет години, който вече използва късогледството си, за да компенсира пресбиопията си, като извади очилата отблизо или дори, в идеалния случай, вече се е доближил до толерантността на моновизията лещи.
Много е важно да поканите пациента да не сравнява визуалното представяне между двете му очи, а да разглежда зрителната му ситуация само в бинокъл, така че умственото възприятие на разликата да изчезне.
Въпреки че няма възрастова граница, сигурно е, че доказана пресбиопия от + 3 D не може да бъде коригирана напълно от непоносимостта на такава анизометропия.
С цел да се разшири дълбочината на полето и по този начин капацитетът на близкото зрение, като същевременно се минимизира аметропията, необходима за постигането му, се ражда профилът на микромоновизия, който се възползва от модулацията на асферичността "хиперпролат" и сферичните аберации индуцира.
В идеалния случай пациентът, опериран в моновизия, трябва да може да вижда удобно на всички разстояния. Дълбочината на бинокъла на полето трябва да бъде непрекъсната и трябва да е равна на сумата от дълбочината на полето на всяко око, без намеса от замъгленото изображение. Това е целта на различните скорошни алгоритми за моновизионна фотоаблация: да модифицират асферичността на роговицата на едното или двете очи, за да намалят свръхкорекцията на доминираното око, да подобрят бинокулярното зрение и да ускорят невроадаптацията. Това някои наричат „микромоновизия“. Тези алгоритми се основават на концепция, която е противоположна на тези, базирани на принципа на мултифокалит, дори ако асферичните обработки предизвикват определена степен на мултифокалит.
Асферичните лечения зачитат пролатичността на роговицата. По този начин, роговицата, оперирана за далекогледство, няма да бъде прекалено хиперпролатна, а оперираната роговица за късогледство няма да бъде сплесната. Това поддържане на физиологична пролатичност на роговицата обаче е недостатък при лечението на пациенти с пресбиопия. Всъщност дълбочината на полето, необходима за подобряване на зрението в близост, налага хиперпролатичност. Следователно, в случай на лазерно лечение на пресбиопия, става важно доброволно да се предизвика хиперпролатичност. Вече са на разположение два фотоаблационни профила, като целта е да се намалят сферичните аберации, без да се елиминират, за да се постигне компромис между увеличаване на дълбочината на рязкост и поддържане на контрастна чувствителност и качество на зрението.
The Лазерно смесено зрение, предлаган от лазера MEL 80 ® (Zeiss Meditec) от 2009 г., използва нелинеен асферичен профил, който минимизира свръхкорекцията на доминираното око чрез увеличаване на дълбочината на полето на всяко око. Artola показа, че дълбочината на полето на роговицата може да се увеличи с 1,5 D без странични ефекти, независимо от началната рефракция [3]. Но само това увеличение на дълбочината на полето не би позволило добра близост до зрителната острота. Този софтуер добавя микромоновизия с лека миопизация на доминираното око. По този начин доминиращото око се коригира в далечно зрение и в междинно зрение чрез индуцираното увеличаване на дълбочината на полето чрез нелинейно асферизиране на роговицата, а доминираното око се коригира в междинно зрение и в зрение отблизо благодарение на комбинираното действие на индуцираното увеличаване на дълбочината на рязкост, програмирана миопизация и миоза, свързани с конвергенция на настаняване.