Гласът на лекаря специалист от Централната военна болница; Исхемична коронарна болест на сърцето - ANGINA
Гласът на лекаря специалист от Централна военна болница - Исхемична коронарна болест на сърцето - СТАБИЛНА ПЕКТОРАЛНА АНГИНА
Исхемичната коронарна болест на сърцето обединява група заболявания, които имат общо сърдечно заболяване с исхемичен произход, причинено от дисбаланс между снабдяването на миокарда с кислород и неговите нужди. Терминът исхемична болест на сърцето е синоним на исхемична болест на сърцето и коронарна болест на сърцето.
Стабилната ангина пекторис (ПА) е хронична коронарна болест на сърцето, често причинена от атеросклеротична стеноза на епикардните коронарни артерии, която причинява недостатъчно снабдяване на миокарда с кислород. Ангина пекторис се определя като ретростернална болка (дискомфорт), която има относително специфични характеристики: най-често започва след усилие или когато пациентът е изложен на емоция; кратка продължителност на болката - 3-15 минути; бързо спиране на почивка или сублингвално приложение на нитроглицерин.
Основната етиология на стабилната ангина пекторис е атеросклерозата, но има и форми на неатеросклеротична ПА, особено при млади хора с прояви, предполагащи коронарна болест на сърцето и без атеросклеротични рискови фактори, но с вродени аномалии на коронарните артерии - миокардни мостове, системен васкулит (PAN, Грануломатоза на Вегенер, СЛЕ, сифилис), интимна пролиферация - след облъчване, пост-кокаинов консул. В същото време, миокардната исхемия, придружена от ангина пекторис, може да възникне при липса на коронарна обструкция поради дисбаланс между търсенето и предлагането на O2, както при аортна стеноза, отравяне с CO (въглероден окис), хиперваскозни синдроми, някои общи състояния, придружени от хиперкинетичен синдром (тежки анемични синдроми, хипертиреоидизъм, треска, феохромоцитом);
Клинично стабилният АР се характеризира с ангинална болка (дискомфорт), разположена на задната част и рядко прекордиална/епигастрална/интерскапуларна или само в зоната на облъчване, може да излъчва в лявото рамо, на лакътния край на горния ляв/десен крайник и в последния два пръста на лявата ръка или в основата на врата, в долната челюст. Понякога облъчва междулопаточна, лява латероцервикална; В някои случаи болката може да започне в зона на облъчване, като нейният исхемичен произход се определя от зависимостта от упражненията. Болезненото усещане е типично за свиване или натиск, смачкване, парене, придружено от тревожност, продължителността и интензивността са променливи; типичен за стабилен AP е болезненият достъп от 3-5 минути със средна интензивност; ангината започва постепенно, достига болезнен максимум, след което усещането изчезва или изчезва спонтанно, след прекратяване на усилието или нитроглицерин. Болката в покой, продължаваща повече от 10-15 минути, се установява особено при нестабилна стенокардия; ако болката надвишава 20-30 минути и е интензивна, не отстъпва на прилагането на сублингвален нитроглицерин, болката предполага остър инфаркт на миокарда.
Условия за болка при ангина: усилие, емоции, настинка, богати обеди, тахиаритмии, но могат да се появят и в покой или сън.
Има "затопляща" болка, т.е. пациентът има ангина при първото усилие за деня; това се дава от феномена на исхемична предварителна подготовка, когато се извършва адаптация на метаболизма и се стимулира развитието на обезпечения.
Дългата, точковидна болка, възпроизведена от дихателните движения, няма подсказващи признаци за ангина.
Болката при стабилна стенокардия трябва да се разграничава от болката при ОМИ (интензивността е по-висока, продължителността е по-дълга (> 20`), не реагира на NTG или обичайните аналгетици), от нестабилната стенокардия (интензивността е по-висока, продължителността е по-дълга, времето за реакция към NTG е »10 минути), от дисекация на гръдната аорта (интензивността е по-голяма, продължителността е много дълга, излъчва назад, асиметрия на пулса и BP между горните и долните крайници, големи вариации на BP при дисекционна инсталация), от белодробна тромбоемболия (плеврална болка - болка, засилена от движение на гръдния кош, дълбоко вдъхновение, кашлица и намалена от обездвижване на гръдния кош), от остър перикардит (болка при постоянно налягане, разположена ретростернално; често има плеврален компонент; се влошава от кашлица, дълбоко вдъхновение; подобрява се в легнало положение), от плеврит (интензивна болка, подобно на прободно убождане, което се усилва при вдъхновение, не позволява на пациента да седне отстрани на засегнати), от рефлуксна болест и нарушения на моториката на хранопровода (характер на киселини, свързани с положение, хранене, преглъщане).
Патофизиологично, основното събитие на стабилна БА е миокардната исхемия, която може да бъде постигната чрез увеличаване на нуждите на миокарден О2 в присъствието на коронарна стеноза чрез: емоционален стрес, усилие, тежко хранене, тахиаритмии, мъждене и като цяло всички дейности, които стимулират симпатиката и по този начин инотропно + действие, тахикардизира и увеличава след бременността, като временно намалява приема на O2 чрез намаляване на коронарния кръвен поток, като последица от коронарната вазоконстрикция поради динамични промени в вазомоторния тонус или от интензивна коронарна вазоконстрикция (коронарен спазъм) - може да причини запушване почти общо и преходно съдово;
Полезни изследвания за оценка на пациент с исхемична коронарна болест на сърцето са: оценка на липидния профил (общ холестерол, HDL, LDL, TG), въглехидрати или други рискови фактори (С-реактивен протеин, хомоцистеин, LPA). Полезно е да се извърши ЕКГ в покой, което може да бъде нормално, без да се изключва исхемична коронарна болест на сърцето, може да има промени като повишаване на ST и Т отрицателен сегмент, нарушения на предсърдно-вентрикуларната проводимост, дизелектролитемия - промени, предполагащи коронарно увреждане.
По време на кризата ЕКГ често е необичайна, с: тахикардия/синусова брадикардия, нарушения на ритъма или проводимостта, ST (подниво/супер ниво) и T (отрицателни/сплескани/обърнати) промени;
Холтер ЕКГ/24-часова оценка може да разкрие тихи промени в ST и T.
ЕКГ тестът с упражнения е много важен поради предизвикателството на ангина чрез увеличаване на AV и BP; пробата има чувствителност 60-70% и специфичност 75-80%; диагностичната стойност се увеличава с възрастта и тежестта на коронарното увреждане; тестът се счита за положителен, ако по време на усилието или периода на възстановяване има промяна в сегмента ST в поне две отвеждания; диагностичната стойност се увеличава с над 90%, ако по време на усилието се прояви типичната проява на ангина и ST подниво; исхемичните увреждания са още по-сериозни, тъй като прагът на ST промените намалява и времето на тяхното изчезване се увеличава.
Ултразвукът визуализира регионални аномалии в кинетиката, а ехокардиографията с усилие или стрес с вазодилатиращи средства - също така открива аномалии на регионалната моторика, придружени или не от ангина; ако дисинергична област (хипокинезична/акинезична), открита в покой, не се променя след натоварване, се използва тестът с добутамин, при който ако хипокинетичната или акинезичната област стане частично нормална, съответно хипокинезичният предполага, че миокардът е напълно или частично жизнеспособен (хиберниращ или сидератен миокард )
Пациентите с отрицателни неинвазивни тестове имат добра прогноза, независимо от тежестта на симптомите.
Ако пациентът има промени в неинвазивните тестове, той има индикация за директна оценка на коронарните лезии, която може да се извърши с помощта на коронарна ангио-КТ, коронарна анти-ЯМР или ангиография.
Коронарографията позволява да се подчертае колатералната циркулация, миокардните мостове, аномалии на коронарните артерии, позволява съпътстваща катетеризация (PTDVS N