Глас и дисфония - д-р Фредерик БРАЦИНИ
Статия, публикувана в здравеопазването
F Braccini, R Braccini, Saban Y. Какво може да се направи преди дисфония.
Медицинско състезание 2001; 34, 2288-93.
* Фредерик Брачини, Розине Брачини **, Ив Сабан *.
* УНГ - Хирургия на врата
4 Avenue Georges Clemenceau - 06000 Ница
** РЕЧТА
Булевард Регина 71 Булевард де Симиес - НИС 06000
Нормални вокални струни
Дисфонията е временно или трайно увреждане на гласовата функция, усещано от субекта или от обкръжението му. Това нарушение включва една или повече акустични характеристики на гласа (височина, тембър и интензивност).
Това е най-старият клиничен признак на рак на ларинкса. Въпреки тревожния си характер, дисфонията често е израз на доста доброкачествена патология.
За да се посочи произходът на ларингеалната дисфония, трябва да се елиминира следното:
-проблем, свързан с потока на белодробна дихателна недостатъчност
-ринолалия отворен диалог (нарушение на артикулацията на речта поради недостатъчно веларно)
-затворена ринолалия (запушване в кавума)
I-функции на ларинкса:
Ларинкса участва в четири основни функции: дишане, преглъщане, фонация и усилие за затваряне.
II- АНАТОМИЯ
а. ларинкса
Ларинксът е фрагмент от цилиндър, поставен зад трахеята в гърлото и се отваря над резонансните кухини (фаринкса, устата и второто, носа) Гласните струни разделят ларингеалната кухина на три етапа: -горен етаж или ларингеално преддверие- междинно ниво или глотичен етап - по-ниско или субглотично ниво
Преддверието е оформено от епиглотиса, който предава странично аритено-епиглотичните гънки и междуархитеноидния прорез отзад. Глотисът е между свободните ръбове на гласните струни и по-нататък между аритеноидния глас на апофизите. вътрешната повърхност на крикоидния хрущял.
б. Мускулите на ларинкса
Функционалните мускули са разделени на 3 части, в които са: Тензори на гласните струни: крикотиреоиден мускул Глотис констриктор: крико-аритеноиден страничен тирео-аритеноиден долни мускули, горни тиро-аритеноидни мускули, ариепиглотичен мускул Глатичен дилататор на глотиса
в. Лигавицата на ларинкса
Лигавицата се състои от дихателен епител, ресничест, с изключение на свободния ръб на гласните струни и ларингеалната повърхност на епиглотиса, ако е сквамозно стратифициран.
г. Васкуларизация
Супраглотичната васкуларизация се извършва през горната ларингеална артерия от горната щитовидна жлеза и външната каротидна артерия.Васкуларизацията е ларингеалната субглотична артерия с по-малко от долната щитовидна артерия и субклавиалната артерия.
д) Инервацията
Той идва от блуждаещия нерв (X) .Горният ларингеален нерв има сензорен клон към клона и външният ендоларинкс не участва в подвижността на гласните струни. гласни струни. Пътят му не е симетричен: отдясно той прави цикъл под подклавиалната артерия и отляво, той се спуска по-ниско в гърдите и гърба („повтарящ се“), преминавайки под свода на аортата.
III-Диагнозата на дисфонияa.Interrogatoire
Той посочи възрастта, търсейки фактори за насърчаване на дисфония (хронични фактори): Malmenage-voice "пропускане на глас" (лоша техника на гласа) Изчерпан глас "злоупотреба с глас" (социално-професионално задължение да говори) Трудни акустични условия (работа по проекти с шум, учители в класните стаи ...) -Излагане на прах и замърсители Пушене-интоксикация Хронична-УНГ сфера-Гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ) Loop-аудио-фонаторен дефект (загуба на слуха смущаващ обект на оценка) параметри на гласа му, интензивността често причинява повишена сила на гласа) Комуникация в режим семейство (викане ...)
Този преглед трябва също да идентифицира фактори, които могат да предизвикат внезапна дисфония, да забележат повече или по-малко събития, по повод на които може да има порочен кръг, който да принуди гласа: Остра гласова травма (прекомерен глас, интубация ) -Психологични фактори ("емоцията е щастлива в гърлото") - Остър ларингит трахеит
Директна ларингоскопия под обща анестезия
Ларингоскопът се вкарва в устата и фаринкса чрез повишаване нивото на епиглотиса. Използването на операционен микроскопичен бинокъл осигурява перфектна видимост на лезиите, правилна оценка на удълженията на рака и биопсия (основни) действия и позволява микрохирургия на ларинкса (инструментална или лазерна).
в. Допълнителни прегледи
Ларингеален прегледИзползва се главно при неврологична патология на ларинкса (МС, болест на Паркинсон ...)
Електроглотография: два електрода се поставят на шията от двете страни на щитовидния хрущял, след което изпращат високочестотен ток Ларингеална електромиография: събира директно потенциала за действие на ларингеалните мускули, като вкарва игли от тях. Това е полезно при периферни неврологични или централни ларингеални двигателни умения.
Радиологично изследване на ларинкса Съвременното изобразяване позволява изследване на дълбоките структури на ларинкса.Сканирането осигурява отлична реконструкция на сагиталната и фронталната равнина. Оценката на неопластични заболявания, някои редки състояния (туберкулоза на ларинкса, ларингококи ...) и травми на ларинкса и ларинкса стеноза бяха основните индикации. страничните рентгенографии запазват интерес към търсене на чужди тела.
г. Етиологична диагноза
г.1-ларингит
d.1.a- Ларингит при възрастни
Чести и често срещани, те могат да възникнат след определени раздразнения поради фактори на околната среда (прах, токсични газове, инфекциозни агенти ...). Има потенциален риск от рак при хроничен ларингит.
Остър ларингит
Това са най-често вирусни. Дисфонията или афонията настъпват бързо в повече или по-малко подчертан инфекциозен контекст със суха кашлица. Гласните струни са хиперемични с малки съдове на горната им повърхност (катарален ларингит). Еволюцията е бърза, с регресия към лечение в рамките на 48 часа и се връща към нормалното в ларинкса 8 дни.
Хроничен ларингит
Епителът на гласните струни ще се промени от хиперплазия, дискератоза или сквамозна метаплазия. Възможно е да се направят промени в термина канцерогенеза през всички етапи на дисплазия. Клинично гласът е дрезгав, с необичайна умора късно през деня, но еволюира в продължение на няколко седмици или месеци без подобрение.
Признат е класически и схематично два вида хроничен ларингит: Червеният ларингит постига възобновяване на емисиите на хиперваскуларизация, понякога с подуване на субмукозни струни дава удар.
Белият ларингит може да направи, също няколко ендоскопски презентации (левкоплакия, пахидермен ларингит, възбуден папиломен вирус) Понякога белите и червените лезии могат да съществуват едновременно. включва хроничен бял ларингит изисква императивен хистологичен контрол (биопсия под обща анестезия).
d.1.b- Ларингит- при деца
Дисфонията е от второстепенно значение в сравнение с недостига на въздух. Въпреки че често срещаният и доброкачествен ларингит при децата може да приеме понякога обезпокоителен обрат с дихателен дистрес, главно поради малкия диаметър на ларингиалния канал. Честата и за щастие луната е тежък субглотисен ларингит.Вирусният обикновено се проявява със суха кашлица през нощта („кучешка кашлица“), с диспнея с различно значение. Дисфонията е в много дискретен ред, тъй като възпалението е топография, главно субглотична. Резултатът беше благоприятен в повечето случаи, противовъзпалително лечение. Интубацията е изключителна.
Най-тежката форма всъщност е септицемия на Haemophilus influenzae с абсцеси на епиглотиса. Това е много тежък епиглотит, който има антибиотик и противовъзпалително средство при големи спешни случаи. Клиничната картина е тази на внезапна диспнея с хиперсаливация на ларинкса. Гласът е приглушен. Детето седи с надключична и надгръдна хипертермична теглене. При липса на ранно лечение по всяко време може да настъпи декомпенсация.
г.2-Чисто органични или функционални доброкачествени патологии
Обикновено съществува концепция за гласово изгаряне.Тези промени в лигавицата на гласните струни се произвеждат или поддържат от неправилно вокално поведение.
г.2.а.-Придобити наранявания
Те са главно при жени и деца (злоупотреба с глас). Разположени в пространството Reinke, те реагират на подуване и изглеждат като малки бели перлени отоци, понякога малки, розови, изпъкнали от свободния ръб на CV. Те обикновено са двустранни, разположени в средната пресечна точка на предишните 1/3 и 1/3 от гласните струни, обърнати една към друга („целуващ възел“).
Те са предимно при възрастни мъже и са отговорни за повече или по-малко изразена, но постоянна дисфония. По етиологията често срещаме понятието за нарушение на вокалното усилие със затворен глотис. За ендоскопския резултат, който се превежда като заоблен псевдотумор, ангиоматоза понякога приседнали, с широка основа за имплантиране на гласните струни или напротив педикулатни. Едностранно, техният брой и място е много по-променлив от този на възлите.
Reinke оток
Това е антиедематозно подуване на собствената хронична ламина на HP, което води до деформация на горната повърхност и свободния ръб. Честото състояние се наблюдава особено при жени и почти изключително пушачи. При ендоскопия CV е мястото на бял или полупрозрачен оток сезилни желатинови,. Максимално се получава класическият вид на „плувен мехур“. В случай на силно подуване, пресипналостта ще бъде дрезгава, може да комбинира тежки епизоди на инспираторна диспнея, хипочувствителна по отношение на противовъзпалително лечение. Особеността на това състояние се предизвиква от тютюнопушенето. Следователно трябва да бъдем предпазливи по отношение на свързания с глотис рак.
Патология на задния глотис
Най-честото нараняване е задният гранулом на глотиса, обикновено вторичен вследствие на продължителна интубация, отговорна за разкъсването на лигавицата. Поглъщането на гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ) също трябва да се споменава, когато има възпаление на задния глотис (дифузно зачервяване на аритеноидите). вътрешността на аритеноида. Трябва да се спомене и първият ГЕРБ, но той ще трябва да открие недостиг на цинк.
Ювенилна ларингеална папиломатоза
Това е заболяване, причинено от вирус (папиломен вирус), който засяга деца или млади възрастни и се характеризира с локализираното разпространение на епитела на гласните струни като истински „клъстери". В случай на значително развитие на тези групи, те могат носете отговорност за затруднено дишане (диспнея), което прави тежестта на заболяването. Злокачествена дегенерация, макар и като цяло изключителна.
d.2.b.-Вродени лезии на гласните струни (кисти, glottidis sulcus, стрии)
Ендоскопската диагноза често е трудна без използването на стробоскоп или изследване под микроскоп, тези лезии могат да бъдат едностранни или двустранни, без големи признаци на възпаление., което води до намаляване на качеството на вокалния тембър при всеки повод. Все още има спад в интензитета на гласа и кратки моменти на дезоноризация, съответстващи на така наречените дупки най-често в гласа.
d.3.- Повтаряща се парализа (PR)
Честото състояние на парализа на гласните струни се проявява с дисфония (характерен битонен режим) и нарушения на преглъщането, значението на които зависи от местоположението на актива. глас и аспирация на храна (течности от кашлица), които правят непосредствена тежест. Въпреки това, ако гласната струна е блокирана по време на затваряне (средна линия), симптомите са сурови, доминирани от дисфония. Пътищата са фалшиви, тъй като няма толкова ефективна глотична оклузия. Причините са многобройни и разнообразни. Най-честите хирургични процедури са хирургията на щитовидната жлеза, левия бял дроб, сънните артерии, но други причини могат да бъдат открити като тумор (щитовидна жлеза, медиастинум)., хранопровод, трахея), както и травматични, вирусни или идиопатични. В допълнение към тежестта на етиологичния проблем на RA е свързан с риска от аспирационна пневмония.
г.4 -Злокачествени органични щети
Рак едностранна гласова струна
Особено при мъжете, тютюнопушенето (етилов), етиологията се подозира, че се присъединява към диспнея, дисфагия, болка в ушите или рефлекс. Ракът на ларингеалната глотис може да бъде чист или фарингеален. Макроскопски човек може да погледне пъпките или язвата, със или без затруднения с подвижността, но понякога е измамно подозрителен по характер на ларингит, особено ако гласните струни имат белезникава неравномерност, което прави ларингита Elephantine бял. Това изисква ендоскопия под обща анестезия с директна суспензионна ларингоскопия и биопсии. I Това в повечето случаи е плоскоклетъчен карцином. Прогнозата е добра, ако диагнозата е ранна. Всяко забавяне може да лиши пациента от диагнозата на консервативна хирургия и ще бъде животозастрашаващо.
d.5 - Специални
Други състояния, при които списъкът не е изчерпателен, също могат да причинят дисфония по време на тяхното развитие: -Ларгинални лезии (външна травма, фарингеална хирургия) -Неврологични заболявания (болест на Паркинсон, амиотрофна латерална склероза, дистония, ларинкса ...) психически [шизофрения, депресия (монотонна), истерия (афония), емоция, мания (принуждаване на гласа)] - Болести на системата (ревматоиден артрит, грануломатозен ...) или инфекциозни (сифилис, туберкулоза ...)
б) Медицинско лечение
От съществено значение е за предписване на антибиотици и/или системни и/или локални противовъзпалителни лекарства.Антирефлуксното лечение може да бъде много полезно в случай на дразнене на глотиса по-късно.
в) Хирургия
В случай на доброкачествена дисфункция