Гинекомастия - CSID Какво се случва, докторе
Описание
Гинекомастията е прекомерното развитие на гърдата при мъжете. Обикновено е двустранно, но може да бъде и едностранно. Състои се от оток, който се появява зад зърното.
Тя може да бъде физиологична (т.е. нормална) през три периода от живота:
-Малко след раждането, поради хормоните на майката, растежът на гърдите може да бъде стимулиран както при момичетата, така и при момчетата. Обикновено трае няколко седмици и може да бъде придружен от млечен секрет. Изчезва спонтанно, не изисква лечение.
-в пубертета (над 50% от момчетата имат гинекомастия през този период). Може да интересува само една или и двете гърди, може да е симетрична или асиметрична. Обикновено изчезва около 3 години след началото, но в до 20% от случаите може да продължи и след 20 години.
- при по-възрастни мъже (над 60 години) - участващите механизми могат да бъдат в този случай, намаляването на тестостерона с напредване на възрастта корелира с увеличаване на процента на мастна тъкан (която превръща тестостерон, мъжки хормон, в естроген, женски хормон ), както и множество лекарства, които се прилагат при други състояния и които могат да причинят гинекомастия.
причини
Патологичната гинекомастия възниква поради дисбаланс между количеството естроген (женски хормон) и този на тестостерон (мъжки хормон) в полза на естроген или поради твърде висока чувствителност на гръдната тъкан към нормално количество естроген.
Повишено производство на естроген
- тестикуларни тумори (които могат да произвеждат: естроген; твърде много тестостерон, който ще се трансформира в естроген от организма; бета hCG, хормон, който стимулира тестисите да произвеждат твърде много тестостерон)
Повишена активност на ароматазата (ензим, който превръща тестостерона в естроген) при различни заболявания: затлъстяване, хипертиреоидизъм (твърде много хормон на щитовидната жлеза), недохранване, хронично чернодробно заболяване (цироза), фамилни или спонтанни генетични мутации.
Ниско производство на тестостерон - първичен хипогонадизъм (синдром на Klinefelter, вирусни тестикуларни инфекции, напр. Паротит или бактериална, тестикуларна травма или облъчване) или вторичен (при аденоми на хипофизата)
Други състояния, които могат да доведат до гинекомастия чрез по-малко известни механизми са
-краен стадий на бъбречно заболяване
- наранявания на гръбначния мозък
- ХИВ инфекция
- възобновяване на храненето при недохранени хора
Лекарствата са важна причина за гинекомастия
- лекарства, съдържащи естроген (напр. естрогенни кремове, използвани от партньори) или билкови лекарства, съдържащи фитоестрогени,
- развлекателна употреба на марихуана, хероин, метадон и амфетамини, приложение на тестостерон
- лекарства, използвани за лечение на сърдечни заболявания и хипертония, напр. верапамил, нифедипин, дилтиазем, каптоприл, еналаприл, спиронолактон, амиодарон, нитрати, дигоксин,
- лекарства за лечение на аденом на простатата,
- лекарства за депресия, тревожност,
- стомашни лекарства (циметидин, омепразол)
симптоми
Оценката на пациента с гинекомастия включва подробна анамнеза и физически преглед.
Понякога това не е гинекомастия (уголемяване на гърдите чрез увеличаване на гърдите), а адипомастия (уголемяване на гърдите чрез мазнини). Адипомастията няма сериозно медицинско значение и не изисква разследване или лечение.
Трябва да се проверят лекарствата, получени от пациента, употребата на наркотици, злоупотребата с алкохол. Важно е да се определи колко дълго е настъпила гинекомастията (бърз растеж, като напоследък е по-тревожен от гинекомастия, която вече присъства повече от 1 година).
Пациентът ще бъде попитан за симптоми, свързани с черния дроб, бъбреците, хипертиреоидизма (сърцебиене, прекомерно изпотяване, загуба на тегло) и тестикуларна недостатъчност (намалено либидо, еректилна дисфункция, безплодие). По време на физическия преглед ще се измери размерът на тъканта на гърдата и ще се установи, ако показва подозрителни признаци (фиксиран, твърд възел, ретракция на зърното или кожата, секрет от гърдата, аксиларна лимфаденопатия - под мишницата), които могат да предполагат рак на гърдата.
Болка или болезненост при палпация обикновено не се появяват при рак на гърдата, тези симптоми показват, че гинекомастията е скорошна (по-малко от 6 месеца). Необходим е и тест на тестисите (двустранните малки тестиси показват гонадна недостатъчност, асиметрия на тестисите или възел в тестиса може да предполага тумор на тестисите).
Диагностична
Пациентите с физиологична гинекомастия не изискват допълнителни изследвания извън клиничния преглед и ще бъдат преразгледани след 6 месеца.
Ако гинекомастията е голяма (над 5 см), наскоро се е появила, бързо е нараснала, болезнена е или е подозрителна (присъства и твърд, фиксиран възел, аксиларна лимфаденопатия), ще се извършат допълнителни изследвания.
Ако след изследванията не се открият аномалии, гинекомастията се нарича идиопатична (т.е. без ясна причина).
Радиоизображение и лабораторни изследвания
Лабораторната оценка включва в допълнение към обичайните тестове за черен дроб, бъбреци, специфични хормонални дози (тестостерон, естроген, LH, DHEAS, бета HCG, пролактин, TSH, FT4).
Ултразвукът на гърдата може да бъде полезен за точно измерване на размера на тъканите на гърдата.
Ако е необходимо (т.е. клиничният преглед показа признаци на рак на гърдата) изследването на образната картина на гърдата може да бъде завършено с мамография или ЯМР на гърдата и евентуално биопсия.
В зависимост от резултатите може да са необходими допълнителни проучвания:
- ултразвук на тестисите (ако нивата на естроген са високи и клиничното изследване предполага рак на тестисите),
- коремна компютърна томография за тумори на надбъбречните жлези.
Лечение
Физиологичната гинекомастия не изисква лечение.
Гинекомастията в пубертета обикновено изчезва спонтанно при повечето момчета. Ако обаче гърдата е по-голяма от 4 см, възможно е да се запази и след края на пубертета.
Ако се открие причина за гинекомастия, тя ще се лекува специално, което може да доведе до подобрение/изчезване на гинекомастия:
- ще бъдат оперирани тумори на тестисите или надбъбречната жлеза,
- специално лекувана тиреотоксикоза,
- бъбречно заболяване и чернодробно заболяване, лекувани правилно.
Ако се установи, че гинекомастията е причинена от лекарства, прилагани на пациента, те ще се опитат, ако е възможно, да ги спрат (в този случай трябва да има подобрение в гинекомастията в рамките на един месец от прекъсването).
При пациенти с идиопатична гинекомастия (т.е. не е установена причина) и при пациенти, при които гинекомастията не регресира напълно след лечение на причината, може да се обмисли медикаментозно лечение. Той е ефективен при скорошна гинекомастия, защото ако е изминала повече от година от началото на гинекомастията, тя вече няма да реагира на лечение с наркотици. Единственото решение в този случай е операцията.
Еволюция, усложнения
Гинекомастията не причинява дългосрочни усложнения. Но голямата гинекомастия, над 4 см, обикновено не изчезва напълно и ще изисква операция за разрешаване.
Вторичната гинекомастия обикновено регресира след лечение на причината.
Идиопатичната гинекомастия, за която не е необходимо лечение (тя е с малки размери и не притеснява пациента), ще се проследява клинично, на интервали от 3 месеца, докато се стабилизира или регресира, след което прегледът ще бъде ежегоден. Ако гинекомастията е тежка, досадно е пациентът да получи лекарства, които помагат да се оттегли.
Старата гинекомастия (над 1 година) вече не реагира на медикаментозно лечение и единственото решение за тяхното разрешаване е операцията.
Медицински препоръки
В случай на гинекомастия, пациентът трябва да се консултира с ендокринолога, който ще определи причината за него.
В случай на идиопатична гинекомастия (т.е. за която не е открита конкретна причина), ако пациентът представи през първите месеци след началото на гинекомастията, може да се опита медикаментозно лечение с антиестрогенен ефект.
Ако пациентът се появи по-късно, обикновено има промени във фиброзата и гинекомастията няма да реагира на лечението.
Терапевтичните възможности включват:
- кломифен (може да се прилага до 6 месеца, приблизително 50% от пациентите реагират на това лечение),
- тамоксифен (може да се дава в продължение на 3 месеца, около 80% от пациентите се повлияват от лечението),
- даназол (има по-нисък процент на отговор от приблизително 25%).