Гериатрична медицина - много голямо предизвикателство! • общопрактикуващ лекар онлайн
В интервю проф. Рето В. Кресиг даде информация за предизвикателствата на гериатричната медицина с оглед на демографските промени и свързаните с тях задачи на общопрактикуващите лекари. Гериатърът отдавна се занимава с гериатрична медицина и заразява все повече млади лекари с ентусиазма си.
Остаряваме и остаряваме и свързаните с това промени не спират на практиката на общопрактикуващия лекар. С какви предизвикателства трябва да се изправим?
Проф. Кресиг: На първо място, това е голямо предизвикателство. Голяма част от свързаното с възрастта в съзнанието ни вече не отговаря на реалността. Днес 80-годишните са в много по-добро здраве в сравнение с 80-годишните преди 20 години. Например честотата на деменция е почти 50% по-ниска, отколкото преди 20 години. За мен това е доказателство, че многото превантивни мерки, особено в съдовата област, които бяха започнати интензивно преди около 20 години в случай на диабет, хипертония или хиперхолестеролемия, сега дават плод.
От друга страна, някои говорят за предстоящо цунами от деменция ...
Проф. Кресиг: Сигурно съм убеден, че се приближаваме все по-близо до лекарството за болестта на Алцхаймер. Не на последно място, защото изследователската общност, която в продължение на десетилетия фокусира терапията върху патологичното отлагане на бета-амилоид в мозъка, сега е намерила друга терапевтична цел под формата на тау протеини.
Възможно ли е да се предотврати деменция?
Проф. Кресиг: Препоръчвам на всички хора с висок риск от развитие на болестта на Алцхаймер комбинация от повече физическа активност, социална когнитивна стимулация под формата на групови и индивидуални дейности, специфични хранителни мерки и в крайна сметка много последователна грижа на семейния лекар по отношение на съдовите рискови фактори.
На коя група пациенти семейният лекар трябва да обърне особено внимание?
Проф. Кресиг: Ако някой от семейството вече е имал деменция, има повишен риск. Съдови фактори също са важни. В проучването с пръсти те бяха подложени на специален резултат, CAIDE (сърдечно-съдови рискови фактори, стареене и деменция). Може да се направи генетичен тест на пациенти, които наистина искат да знаят. Тестът ApoE4 например има смисъл. Според сегашните познания рискът от развитие на деменция на Алцхаймер се увеличава с до 50% за носители на ApoE4 в монозиготно съзвездие. Такъв преглед също има последици за психиката. Трябва да се обмисли внимателно дали наистина знаете и какво искате да правите тогава.
Каква полза би било да знаете, че сте носител на ApoE4?
Проф. Кресиг: Понастоящем в Швейцария се провежда „Проучване на поколението“ (вж. Каре 1), проучване фаза III от Novartis, което изследва имунизационната терапия и включва изрично само носители на ApoE4, които все още са когнитивно здрави. Ако това работи, тогава статутът на ApoE4 ще се превърне в централен рисков фактор. С ваксинация човек разбира се би имал напълно различни възможности от днешния, където известен генетичен риск в най-добрия случай може да означава по-голяма мотивация за промяна в начина на живот.
Трябва активно да се търси за промени в работата на мозъка?
Проф. Кресиг: Кратко измерване на мозъчните показатели трябва да бъде част от рутинен преглед в практиката на семейния лекар от 55-годишна възраст - като измерване на кръвно налягане или ЕКГ. Същото се отнася и за днешните възможности за терапия: колкото по-рано започнете, толкова по-добре.
Все още се търсят носители на ApoE4 за включване във фаза III проучване. В Базел има регистър с над 5000 души, които са се интересували от включване в потенциални изследвания през годините. Всички онези на възраст над 60 години, които отговаряха на условията за това проучване, бяха попитани дали биха се заинтересували от участие.
Можете да намерите повече информация за целите и критериите за включване на Проучването на поколението онлайн на адрес: http://www.generationstudy.com
Използват се съществуващите възможности за медикаментозна терапия?
Проф. Кресиг: За съжаление не и има различни възможни обяснения за това. Цените може да са били твърде високи първоначално. Също така е трудно да се лекува хронично състояние без незабавно облекчение. Нереалистично е да се очаква незабавен ефект при използване на холинестеразни инхибитори или мемантин. Отнема около година, за да забележите разлика за тези, които не го правят. Броят, необходим за лечение на тези препарати, е под 10, а именно от порядъка на 3 до 7, което е много добро в сравнение с лечението на хипертония.
Лекарите, които не познават ефекта на лекарствата против деменция в дългосрочен план от личен опит, може да не ги предписват. Но от години виждам тези пациенти в часовете си за частна консултация. Сред тях са и пациенти, които могат да си позволят да приемат заедно холинестеразни инхибитори и мемантин - което е одобрено за употреба извън етикета, но не трябва да се възстановява от здравноосигурителните компании. С тази комбинация много пациенти остават стабилни и независими в продължение на години. Освен това поведенческите проблеми, които често са свързани със заболяването, са значително по-рядко срещани при тях.
Ами гинко билоба в този контекст?
Проф. Кресиг: През последните години гинко билоба стана важна не само за профилактика, но и за лечение на деменция. Има редица проучвания с добър дизайн на проучването, които показват, че подобни ефекти могат да бъдат измерени по отношение на познанието, както при холинестеразните инхибитори. Гинко също се представя сравнително по отношение на поведенчески проблеми.
От кой етап на деменция могат да бъдат открити промени?
Проф. Кресиг: Използвайки кохортни проучвания, открихме предварителна фаза за леко когнитивно увреждане, така наречения субективен когнитивен спад: пациентът се оплаква, че вече не е същият, както преди, но нищо не може да бъде обективирано с изследванията, известни днес. Ако това субективно възприето ограничение притеснява пациента, то е изключително предсказуемо за по-късна деменция. Пациентът вече усеща нещо, когато не можем да схванем нищо.
Доброто управление на съдовите рискови фактори е може би дори по-важно за тези пациенти, отколкото за останалите. Може също да има отвор за препарати като гинко билоба или омега-3 мастни киселини, въпреки че няма резултати от проучвания за това при това показание.
Пациентите в напреднала възраст често приемат различни лекарства. На кои вещества и класове вещества трябва да обърнете особено внимание?
Проф. Кресиг: Основната цел е да бъде добре запознат със списъка на Priscus, неподходящ за старост, адаптиран за Европа (каре 2). Например, НСПВС вече не са опция за управление на болката при пациенти в напреднала възраст. Стомашните странични ефекти са отдавна известни и могат частично да бъдат обърнати от инхибиторите на протонната помпа. Последното е знанието, че честотата на миокардния инфаркт нараства масово, може да се предизвика сърдечен удар, като се приемат НСПВС. Бъбречни усложнения като интерстициален нефрит или остра бъбречна недостатъчност, особено при дехидратирани пациенти, също трябва да се имат предвид. Лечението на болката при възрастните хора се различава от това при по-младите пациенти. Важно е да се знае, че опиоидите с ниски дози трябва да се използват тук много бързо - ние се опитваме да комуникираме това отново и отново в курсове за обучение.
Хранене по ключови думи, на какво трябва да обърнете специално внимание в напреднала възраст?
Проф. Кресиг: Веществото за поддържане на здравето на мускулите са протеините и на първо място витамин D. В напреднала възраст приемът на протеини трябва да се увеличи. Потребността от протеини при здрав възрастен се определя като 0,8 g на килограм телесно тегло. При по-младите хора как прави това, всъщност няма значение. При възрастни хора знаем, че количеството на хранене трябва да надвишава поне 20 g, тъй като прагът за нов мускулен синтез е по-висок в напреднала възраст. Възрастните хора се нуждаят от 1,2 до 1,5 g протеин на килограм телесно тегло, което бързо е 100 g протеин на ден. Това би било половин килограм месо, дори на три порции е невъзможно. Отлични източници на протеин са например млечните продукти и яйцата (вж. Таблица 1). Важното послание е, че протеините са необходими за закуска, за да се предотврати стареенето - физиологично разграждане на мускулите. Без контрамерки губим една трета от мускулите си в зависимост от възрастта си.
Яйцата за закуска също могат да се възползват от хора с висок холестерол?
Проф. Кресиг: През 80-те години холестеролът погрешно е свързан с диетата. Този стар предразсъдък продължава въпреки противоречивите резултати от проучването и ние също трябва да противодействаме на това. Ако имате висок холестерол, тялото ви го прави, независимо от вашата диета. Яденето на яйца изобщо не влияе на холестерола. Ако нивата на липидите в кръвта ви са наистина високи, няма да постигнете целта си с промяна в диетата - дори ако има смисъл за други рискови фактори. Диетата с нисък холестерол е глупост тук. В крайна сметка, за да намалите високия холестерол, трябва да използвате статини.
Последните международни насоки за поддържане на здравето на мускулите в напреднала възраст разпространяват тези препоръки за протеини, а яйцата са най-евтиният и най-ефективен източник на протеин. Препоръчвам две до три яйца на ден.
Разбира се, ако сте на високо протеинова диета, която препоръчвам за възраст над 55 години, трябва да намалите въглехидратите. Нуждаем се от около една четвърт по-малко калории чрез мускулно разграждане и трябва да ги спестим на въглехидрати, за да намалим общите калории. Най-добре е да имате по-малко или никакъв хляб, без тестени изделия и така нататък. Ако ядете едно и също количество през целия си живот, един годишен пръстен ще доведе до друг.
Има протеинови добавки, за които е доказано, че намаляват смъртността. Как да се класифицира това?
Проф. Кресиг: Протеиновите добавки могат да помогнат на засегнатите пациенти, защото немощта е естествено свързана със смъртността. Важно е тези продукти да са на суроватъчна основа и обогатени с левцин. Това позволява на мускулите да растат отново дори без тренировка. В клиниката понякога обогатяваме храната с протеинов прах, за да осигурим богата на протеини диета. Допълнителният прием на протеини също е полезен след тренировка. Но храненето не е медицинска мярка, трябва да е забавно. Следователно в никакъв случай не бива да заменяме храненията с шейкове в дългосрочен план.
Колко витамин D трябва да консумират възрастните хора?
Проф. Кресиг: Това зависи от диетата и начина на живот, а също до голяма степен от типа кожа и защитата от слънцето. Недостигът на витамин D е широко разпространен през зимата и то не само при възрастните хора. През лятото може да е малко по-различно. Но трябва да знаете, че по-старата кожа може да произвежда витамин D около четири пъти по-зле от по-младата. Този синтез вече не се осъществява дори при слънцезащита над фактор 8. Измерването на нивото на витамин D3 никога не вреди. Ако нивото е твърде ниско, трябва да се дава добавка, дори ако някой е по-млад от 65 години. Съществува обща препоръка от BAG за добавки за хора над 65 години. Според последните открития дозата е 24 000 единици витамин D3 на месец, които могат да се приемат през устата или веднъж месечно, или да се разделят на дневни количества. Твърде големите дози наведнъж в още по-голям интервал са контрапродуктивни, вместо положителните ефекти, видяхме повече падания и нямаше печалба в мускулната сила.
Как трябва да тренирате мускулите си в напреднала възраст?
Проф. Кресиг: За да се предотвратят падания, мускулите също трябва да бъдат правилно тренирани. Чистата силова тренировка е недостатъчна за това. Търсят се форми на обучение, които също изискват мозъчна мощ и координация; танците, тай чи и ритъмът са успешни - те намаляват процента на падане с до 50%. За да могат възрастните хора да се придържат към него, трябва да е забавно. Имахме добри преживявания с ритъма на Dalcroze с музика, в Базел повече от 350 възрастни участват много редовно. Дори хората с деменция все още могат да се научат да правят това, въпреки че вече не осъзнават това съзнателно. Несъзнаваното двигателно обучение във връзка с музиката е добре познато явление при хората с деменция. Музикалната памет е спестена от деградация до края, както показват проучванията на Института Макс Планк. Това обяснява това, което знаем от практиката: пациентите, които вече не говорят, понякога все още могат да пеят цели строфи.
За какви заболявания трябва да мислите, особено в напреднала възраст?
Проф. Кресиг: Много често пропускаме депресия в напреднала възраст, която днес в много случаи вече не отговаря по клинична проява на това, което е в учебниците. Много често човек трябва да търси конкретно симптомите. Процентът на самоубийствата нараства експоненциално с възрастта, достигайки връх в младостта, около 20-годишна възраст и след това отново около 60-годишна възраст, особено при мъжете. Вероятността това да е свързано с пропусната депресия е огромна. По-специално възрастните мъже са трудни за диагностициране в това отношение; вместо тъга, депресията може да се прояви и в агресивно поведение. Тъжното е, че веднъж идентифицирана, депресията е много лечима.
Кой трябва да разпознава и лекува депресия - семеен лекар или специалист?
Проф. Кресиг: Систематичният преглед на психиката и психичното здраве трябва да бъде част от основния преглед на възрастен човек в практиката на общопрактикуващия лекар. В това отношение основната задача на общопрактикуващия лекар е да разпознае депресията. Терапията може да се извършва и от семейния лекар, ако той е достатъчно уверен. В противен случай можете да се обърнете към гериатрични психиатри, които не само дават лекарства за депресия, но и не се страхуват да предоставят психотерапевтична помощ на по-възрастни пациенти с много добри резултати.
Ами общите медицински познания на медицинската професия?
Проф. Кресиг: След поколение, което в някои случаи не е било обучено по гериатрична медицина, виждаме много по-млади хора, които се интересуват от това. Имахме шанса да участваме в реформата на изследването и сега можем да преподаваме важно съдържание на гериатричната медицина в нашите изследвания. Очевидно не се справяме зле, защото имаме много запитвания за следващите фази на обучение и получаваме добри отзиви. Много често младите колеги започват обучението си при нас и се връщат като млади старши лекари, след като приключат. Тенденция, от която се радвам много - за петимата ни притежатели на столове в Швейцария, доказателство, че успяхме да покажем колко вълнуваща е нашата област в преподаването, изследванията и ежедневието.
Освен това днешните млади лекари и студенти имат различна житейска цел от преди. Балансът професионален и личен живот стана много по-важен. Вече не става въпрос за натрупване на колкото се може повече пари, а по-скоро за правене на нещо полезно и стимулиращо. Във времена на все по-голямо разделяне и сегментиране в медицината, общопрактикуващият лекар и гериатрите скоро може да са единствените, които все още имат смелостта да погледнат целия човек.
Проф. Кресиг, благодаря ви, че разговаряхте с нас.
Интервюто беше проведено от Кристин Мюке.
Одобрено и редактирано препечатка от досието Ars medici 2017/10