Гастроентерология (4) - инфекция с Clostridium difficile • общопрактикуващ лекар онлайн

С развитието на нови терапевтични стратегии, благодарение на по-доброто разбиране на патофизиологията, през последните години е постигнат голям напредък в лечението на гастроентерологични заболявания. В поредица, започнала в брой 11, на този фон трябва да се представят болести, с които семейният лекар ще се сблъсква по-често. Следващата статия е посветена на инфекцията с Clostridium difficile.

Clostridium difficile, грам-положителна анаеробна бактерия, образуваща ендоспора, е открита за първи път и характеризирана през 1935 г. от Hall и O'Toole в чревната флора на здрави новородени [1]. През 1978 г. две независими изследователски групи показват връзката между инфекция с Clostridium difficile след антибиотична терапия [2, 3].

Основният фактор на вирулентност на бактерията е производството на два токсина (ентеротоксин А и цитотоксин В), които причиняват апоптоза на клетките в червата. Нивото на производство на токсини е свързано с клиничната тежест на инфекцията [4]. През последните години честотата на инфекциите със силно вирулентен бактериален щам, които са свързани с тежко заболяване и повишени рецидиви, нарасна в световен мащаб. Първата голяма епидемия се е случила в Квебек, Канада през март 2003 г. и е причинена от щам, класифициран като Северноамериканско импулсно поле тип 1 (NAP1), риботип 027, група BI [5, 6]. Този мутирал щам има 18 bp делеция в регулаторния ген tcdC, което води до 16- и 23-кратно по-високо производство на токсин. Също така се характеризира с устойчивост на флуорохинолони [5].

Сериозен курс на терапия поради нови, силно вирулентни щамове

Когато се появиха тези силно вирулентни щамове, проучвателната група „European Clostridium Infection Survey (ECDIS)“ проведе общоевропейско проучване в 34 държави през 2008 г. за събиране на епидемиологични данни. Средната честота на инфекция с Clostridium difficile при стационарни пациенти е 4,1/10 000 пациентски дни. Според данните от наблюдението на IfSG от Института Робърт Кох за 2011/2012 г. може да се докаже нарастване на тежестта на заболяването в Германия. Тежко протичане на заболяването се определя, ако е изпълнен един от четирите критерия:

Болнична реадмисия поради повтаряща се инфекция
Интензивно лечение на пациента
индикация за хирургично лечение
Смърт в рамките на 30 дни от поставяне на диагнозата или доказателство за риботип 027.

Средната честота е 1,2 болести на 100 000 население. Честотата нараства значително с увеличаване на възрастта (> 69 годишна възраст: 5,7 болести/100 000 жители). През 2012 г. са открити общо 282 случая с риботип 027, от които около ¼ от пациентите показват тежко протичане на заболяването.

Антибиотична терапия - основният рисков фактор

През последните години са описани различни рискови фактори, които благоприятстват инфекцията с Clostridium difficile. Те включват старост (> 65 години), мъжки пол, продължителна хоспитализация, съпътстващи заболявания и употреба на лекарства. Съответните съпътстващи заболявания включват заболявания, които са свързани с намаляване на имунологичната сила на пациента: хронични възпалителни заболявания на червата, неопластични заболявания, муковисцидоза, ХИВ/СПИН, захарен диабет. Понастоящем се наблюдава клостридиална инфекция, особено след продължителна употреба на антибиотици като цефалоспорини, флуорохинолони, аминопеницилини и макролиди. Използването на ИПП като възможен рисков фактор продължава да се обсъжда спорно [7].

Vardakas et al. в мета-анализ на пет проучвания са идентифицирани фактори, които увеличават риска от инфекция със силно вирулентния щам BI/NAP1/027. Установено е, че употребата на флуорохинолони и възраст> 65 години са основните рискови фактори. В сравнение с други клостридиални щамове, употребата на цефалоспорини и клиндамицин е свързана само с нисък риск от инфекция [8].

Спектър на симптомите

Клиничните прояви на клостридиална инфекция включват свързана с Clostridium difficile диария, псевдомембранозен колит и фулминантен колит с образуването на токсичен мегаколон. Диагнозата на заболяването се поставя с наличието на типични клинични симптоми като персистираща диария и с микробиологични данни за токсин-произвеждащ Clostridium difficile и самия токсин в изпражненията или ендоскопски и хистологични данни за псевдомембранозен колит [9 - 11].

За диагностични тестове на изпражненията се използват ензимни имуноанализи (EIA) за откриване на глутамат дехидрогеназа и токсини, както и тестове за усилване на нуклеинова киселина (NAAT). Ако резултатът от теста е положителен, трябва да се извърши друг потвърдителен тест с откриване на токсини. Само наличието на свободни фекални токсини потвърждава активно инфекциозно заболяване. Единственото откриване на щам, произвеждащ токсин, може да бъде свързано с асимптоматична колонизация или предишна инфекция [12].

Избраната терапия: антибиотици

Избраната терапия за лечение на инфекция с Clostridium difficile са антибиотици, като ходът на заболяването е определящ за избора на антибиотика, който ще се използва, и продължителността на терапията. Прави се разлика между различните лечебни групи: първата инфекция, първият рецидив, повтарящи се рецидиви, тежки болестни процеси и пациенти, за които пероралната лекарствена терапия не е възможна. Отговорът на антибиотичната терапия се характеризира с намаляване на клиничните симптоми, намаляване на честотата на изпражненията и увеличаване на консистенцията на изпражненията.

Сложното заболяване се характеризира с висока температура с хемодинамична и респираторна нестабилност, изискваща интензивно лечение, перитонизъм или илеус. Лабораторните тестове показват левкоцитоза с> 15 000/µl, лява смяна, увеличение на креатинин и лактат и намаляване на серумен албумин 6 cm, както и доказателства за преброени псевдомембрани [12].

Лечението на инфекция с Clostridium difficile се извършва с орално приложение на метронидазол или ванкомицин. В мета-анализ не може да се покаже значителна разлика по отношение на симптоматичния отговор при използване на двете лекарства [13]. Доказано е обаче, че лечението с ванкомицин може да постигне по-ранен отговор, отколкото с метронидазол [14]. В случай на по-ниски разходи за лечение и по-нисък риск от подбор на резистентни към ванкомицин ентерококи (VRE), Европейското дружество по клинична микробиология и инфекциозни болести (ESCMID) понастоящем препоръчва използването на метронидазол за първата инфекция с неусложнен курс и интравенозно приложение, когато пероралната терапия е невъзможна . Терапията с ванкомицин трябва да се провежда при усложнени курсове на заболяването или за лечение на рецидиви [12].

Fidaxomicin - за усложнени курсове на заболяването и в случай на рецидив

През 2011 г. рандомизирани проучвания показаха, че fidaxomicin не отстъпва на ванкомицин [15, 16]. Основното предимство на фидаксомицин е по-ниската честота на рецидиви (15,4%) в сравнение с ванкомицин (25,3%) [16]. Въз основа на тези резултати, настоящите препоръки на ESCMID препоръчват използването на фидаксомицин по 2 х 200 mg дневно в продължение на общо десет дни за пациенти с усложнен ход на заболяването и в ситуация на рецидив [12].

За други вещества като рифаксимин в профилактика на рецидиви или терапия от първа линия [17, 18], пробиотици [19] или интравенозни имуноглобулини [20] има малки случаи или противоречащи резултати от лечението, така че няма налични препоръки за тези вещества за лечение на инфекция с Clostridium difficile може да се произнесе.

Резервният антибиотик тигециклин е показан в отделни доклади за успешен при лечението на много тежки инфекции, когато не може да бъде постигнато лечение при препоръчаната стандартна терапия [21, 22].

Трансплантация на изпражнения при множество рецидиви

За лечението на множество рецидиви трансплантацията на изпражнения с цел възстановяване на чревната флора е във фокуса на многобройни проучвания. Степента на отговор беше почти 90% [23]. В рандомизирано проучване на Nood et al. Доказано е, че инфузията на дванадесетопръстника с изпражненията на донора може да постигне излекуване в 81% в сравнение с терапия само с ванкомицин (23%) или с ванкомицин в комбинация с напояване на дебелото черво (31%) при пациенти с повтарящ се рецидив [24].

Въпреки тези резултати, приемането на този метод на алтернативна терапия от пациенти и лекари е проблем. Структурираното проучване на хипотетичните сценарии показва, че приемането на пациентите е значително по-високо, ако може да се прилага под формата на хапче в сравнение с обичайния метод Прилагане на суспензията на изпражненията чрез назогастрална сонда или илеоколоноскопия. Допълнителни съществени фактори за повишаване на приемането са провеждането на лечението в клиника или практика и препоръката на лечебния метод от лекуващия лекар [25].

Конфликт на интереси: Авторът не е декларирал никакви.

Публикувано в: Общопрактикуващият лекар, 2014; 35 (14) страници 60-62