Функционални нарушения - Swiss Medical Journal
обобщение
За функционални храносмилателни разстройства основното терапевтично придобиване на годината е неефективността, определено демонстрирана, на ликвидирането на Helicobacter pylori при пациенти с диспепсия, независимо от доминиращия симптом.
Хранопровода
Симптомите на гастроезофагеална рефлуксна болест не са изследвани (вж. също следния параграф: функционална диспепсия)
Ендоскопията е оправдана по наше мнение при пациенти с хронични симптоми на рефлукс и изискващи продължително лечение, независимо от възрастта им, за да се търси възможна метаплазия в лигавицата на дисталния хранопровод (Barrett) и с цел предотвратяване на аденокарцином на хранопровода . 1 Показан е също в случай на алармени симптоми (дисфагия, кървене, загуба на тегло, гръдна гръдна болка), в случай на УНГ симптоми, предполагащи рефлукс (хронична кашлица, необяснима нощна диспнея, хронична дрезгавост) и в случай на не- отговор на предизвикателство за лечение. 2
Лечение на симптоми на рефлукс без езофагит
Общите и диетични мерки, които могат да подобрят симптомите на рефлукс, се основават на предишна работа (обикновено неубедителна): повдигане на главата на леглото, загуба на излишно тегло, премахване на храна (особено мазнини, кофеин и алкохол) и никотин, които отпускат тонуса на долната част сфинктер на хранопровода, разделяне на ястията, премахване на лимонени и газирани напитки.
Антиацидите и алгиновата киселина са по-ефективни от плацебо. 2
Инхибиторите на протонната помпа (ИПП) (омепразол, ланзопразол, пантопразол и рабепразол) са предпочитаното лечение за тежки симптоми на рефлукс и са по-ефективни от Н2 блокерите. 3,4 Оптималното лечение за хроничен рефлукс е периодично предписване „при поискване”, когато симптомите се повтарят; всъщност, така лекуваните субекти вземат PPI средно два дни от три. 5
Цизаприд може да причини сериозни нарушения на сърдечния ритъм в редица ситуации, при които се изисква повишено внимание: комбинация с други лекарства (инхибитор на цитохром 3А4, азолни антимикотици, макролидни антибиотици, по-специално инхибитори на HIV протеаза) или водеща до удължаване на QT интервала (като например някои антиаритмици, невролептици и антидепресанти); сърдечни рискови ситуации (хипокалиемия, хипомагнезиемия, удължен QT интервал, сериозно сърдечно заболяване). 6 Лекарството не превъзхожда антисекреторите и следователно ни се вижда само при определени специфични ситуации (наличие на гадене и свързания запек).
Изкореняването на Helicobacter pylori (Hp) може да доведе до появата на симптоматика на рефлукс при приблизително една трета от пациентите по време на 12-месечно проследяване 7 и езофагит, особено при наличие на хиатусна херния и „подчертан гастрит на тялото“. 8 Този отрицателен ефект от ликвидирането на HP обаче не се среща в други серии. 9,10 Следователно това премахване не се препоръчва в случай на рефлукс.
Ахалазия
Нифедипин (10 до 20 mg преди хранене) е ефективен при малък брой избрани пациенти (диаметър на хранопровода по-малък от 5 cm, добър манометричен отговор на лекарства), като приблизително 25% са продължили това лечение в дългосрочен план. 11.
Инжектирането на ботулинов токсин (Botox ®) в долния сфинктер е по-малко ефективно от пневматичната дилатация (DP) в двете рандомизирани проучвания, сравняващи тези лечения. 12,13 Средната продължителност на ефекта след единична серия инжекции е седем месеца. 14 С течение на годините предимството на PD пред Botox ® изглежда се увеличава. И накрая, изглежда, че Botox ® затруднява последващата лапароскопска миотомия. 16 Разходите за Botox ® са по-високи от тези на PD. 17
Пневматичната дилатация (PD) дава добри дългосрочни резултати при 85% от пациентите, проследявани средно шест години и половина. 18 Спадът в по-ниското налягане в сфинктера на хранопровода, отколкото постдилатационната манометрия с повече от 17 mmHg или повече от 40%, е добър прогностичен фактор. 19 Рискът от перфорация на PD е приблизително 4%.
Миотомията на Heller все по-често се извършва лапароскопски с резултати, сравними с тези при отворена хирургия. 20 В дългосрочен план резултатите от операцията са по-добри от тези на PD. 21.
Заключения
Хроничната гастроезофагеална рефлуксна болест изисква гастроскопско изследване. Ако антиацидите, свързани с общи мерки, са недостатъчни, лечението се основава на ИПП. При наличие на Helicobacter pylori в стомаха, ерадикацията може да причини езофагит и поради това не се препоръчва по принцип.
С нарастващо задно виждане изглежда, че интрасфинктеричните инжекции на ботулинов токсин дават значително по-лоши резултати от PD. Тъй като последното носи значителен риск от перфорация, инжекциите могат да бъдат препоръчани като лечение от първа линия при пациенти над 50-годишна възраст. Ако тези два метода се провалят, хелеровата миотомия (без фундопликация) лапароскопска е опцията за избор.
Функционална диспепсия (DF) и приближаване на пациента с диспептични симптоми
Билковите препарати се оказаха по-добри от плацебо в две проучвания с продължителност четири седмици; единият е съставен от смес от ментово масло и масло от ким, 22 другият е от смес от растения (Iberogast ®). 23.
Омепразол е по-ефективен от плацебо 24,25 и ранитидин 25 при DF в три големи проучвания, включващи общо 2 064 пациенти. Дозата от 10 mg изглежда е по-малко ефективна от тази от 20 mg, а лечението с PPI е по-ефективно при пациенти, заразени с Hp, отколкото при незаразени пациенти. 27
Ерадикацията на Нр осигурява дългосрочна полза само в едно от четирите големи проучвания (Таблица 1), отговарящи на необходимите критерии за качество и в това проучване 26 отговорът на плацебо е необичайно нисък. Мета-анализът на тези четири проучвания показва, че печалбата, получена чрез ликвидиране, е клинично минимална и статистически незначителна. 30 От друга страна, мета-анализ с некритично включване на неправилно подбрани изследвания стига до погрешно заключение за връзка между Hp и DF. 31 Публикуван е преглед на връзката между Hp и DF на физиопатологично, епидемиологично и терапевтично ниво. 32