Функционална диспепсия - Страница 2 от 2 - Списание Galenus
Един доклад предполага, че функционалната диспепсия е свързана с инфекция с вируса на хепатит С [11]. От 252 пациенти с хроничен хепатит С, 66% отговарят на критериите на Рим III, особено за постпрандиален дистрес синдром. Пациентите със затлъстяване или по-висока фиброза са имали значително по-висок риск от функционална диспепсия.
Ролята на генетичните фактори в механизма на заболяването предстои да бъде установена, тъй като е възможно генетично предразположение. Singh et al. [12] анализира полиморфизъм на холецистокинин А рецепторния ген (CCK-AR) при пациенти с функционална диспепсия, тъй като холецистокининът е ключов регулатор на ситостта и ранното насищане е важен симптом при диспепсия. Наблюдавано е, че хомозиготният CC полиморфизъм осигурява защита срещу диспепсия, независимо от нейния подтип.
Повечето пациенти с диспепсия имат постпрандиален дистрес синдром, поради което се обръща внимание на изследванията върху техните тригери (симптоматични тригери). Göktas и сътр. [14] отбелязват, че пържените и пикантни храни с високо съдържание на мазнини най-често се свързват с появата на симптоми, независимо от вида на диспепсията. Изглежда, че храните с високо съдържание на мазнини са спусъкът (Feinle-Bisset [15]); тяхното проникване в дванадесетопръстника е решаващият момент, рецепторите на това ниво освобождават хормони като холецистокинин (CCK), които променят гастродуоденалната функция, включително скоростта на стомашна евакуация, но и сигналите към мозъка. Това създава централна роля на дуоденалната дисфункция при появата на диспепсия. Безалкохолните напитки влошават симптомите на дистрес синдром след хранене, но честотата на хранене или закуски не е включена в симптомите на заболяването. [14]
Забелязано е, че честотата на функционални храносмилателни разстройства се увеличава след инфекция. Например Gutiérrez et al. [17] наскоро съобщиха, че след инфекция с Clostridium difficile има трикратно повишен риск от функционална диспепсия, както и появата на рефлуксна болест (три пъти) и синдром на раздразнените черва (шест пъти). . Тези проучвания подкрепят идеята, че гореспоменатите болести са част от спектър на пост-инфекциозни заболявания и могат да се припокриват до известна степен.
По същия начин, Wensaas et al. [18] съобщават за повишен риск от диспепсия и синдром на раздразненото черво, 3 години след епидемия от лямблиоза (съответно четири и три пъти). Изглежда, че след инфекцията удължаването на острия възпалителен процес би повлияло на прогнозата на симптомите (Spiller [19]); по този начин, ако инфекцията е засегнала само стомаха или проксималното тънко черво, може да се появи диспепсия при генетично предразположените, докато ако са били засегнати дисталните тънки черва или дебелото черво, може да възникне синдром на раздразнените черва (IBS). Ако възпалението е маркирано и удължено, рискът от развитие на диспепсия и синдром на раздразнените черва се увеличава.
Въпреки че инфекцията с H. pylori е причина за функционална диспепсия, има малка част от пациентите, които реагират на ерадикационна терапия (Du et al. [20]). Глобалният консенсус от Киото [21] препоръчва диспепсия, свързана с инфекция с H. pylori (дефинирана като онази подгрупа от пациенти, които имат симптоми на функционална диспепсия и инфекция с H. pylori и които една година след успешно ликвидиране на H. pylori H. pylori са асимптоматични) трябва да се класифицират отделно от истинската функционална диспепсия (инфектирани пациенти, но които не реагират на терапия въпреки ерадикацията на бактериите). Това заключение беше прието от работната група „Рим IV“ под името асоциирана диспепсия H. pylori (HpD) [4].
Хистопатологичен доклад разкрива повишен брой дуоденални еозинофили при възрастни с функционална диспепсия. По този начин редица от най-малко 22 еозинофили в пет мощни микроскопични полета в биопсии на лигавицата на дванадесетопръстника на луковицата са свързани с повишен риск от диспепсия. Впоследствие тази асоциация беше потвърдена в световен мащаб. [22.2]. Други проучвания показват увеличен брой дуоденални мастоцити при някои пациенти с диспепсия [23], както и увеличаване на пропускливостта на лигавицата на дванадесетопръстника [24]; увеличен брой мастоцити и еозинофили може да са свързани с припокриване на раздразнените черва на диспепсия [1], проучване в Белгия, което изследва субмукозни ганглии и нерви [25].
При пациенти с диспепсия са описани както структурни аномалии (глиоза, анормална архитектура на лимфните възли), така и функционални аномалии (намален нервен отговор на калциеви йони). Освен това, увеличеният брой мастоцити и еозинофили е в значителна корелация с функционалните промени на субмукозните ганглии. Всички тези доказателства подкрепят идеята, че дискретно възпаление на дванадесетопръстника с еозинофили, а в някои случаи и с мастоцити, причинява нарушена нервна функция при пациенти с функционална диспепсия, а дванадесетопръстникът, като централен контролер на стомашно-чревната функция, може да обясни други докладвани двигателни и сензорни аномалии. в това състояние.
Забавено изпразване на стомаха, нарушена релаксация на форникса и гастродуоденална свръхчувствителност към балонно разтягане също са докладвани при подгрупа пациенти с функционална диспепсия [1,2]. Липсата на релаксация на стомашния форникс е свързана с ранно насищане и допринася за ненормалното разпределение на стомашното съдържимо, което води до разтягане на антрума и поява на чувство за пълнота след хранене [1,2].
Психоемоционалният стрес е рисков фактор за функционална диспепсия (Dibaise et al. [27]).
Анализ подчертава мозъчната дисфункция при пациенти с функционална диспепсия, особено областите, отговорни за обработката на сензорни сигнали и емоции, както и тези, които контролират хомеостазата [28]. Интересно проучване на Tominaga et al. [29] подчертава ролята на централните серотонинергични пътища, използвайки съединение, което специфично се свързва със серотониновия транспортер (SERT). Потенциалът за свързване на SERT е увеличен („по-нормален“) при пациенти с функционална диспепсия, както в таламуса, така и в средата на мозъка, в корелация със симптомите.
The New England Journal of Medicine [1] представи модел на заболяването, базиран на текущи проучвания и предишни мета-анализи [30], който обяснява стомашно-чревните и извън чревните прояви на постпрандиален дистрес синдром. При генетично предразположен индивид инфекциозен агент или алерген индуцира Th (T helper) имунен отговор, който предизвиква инфилтрация на еозинофили и в някои случаи дуоденални мастоцити, последвани от дегранулация, с последващо увреждане на дуоденалната пропускливост., позволяваща представянето на антигена в лигавицата и субмукозата. Увредените нервни влакна изпращат сигнали към централната нервна система, които се възприемат като симптоми.
Хранителните вещества, които постъпват във възпаления дванадесетопръстник, усилват изхвърлянията на тези нервни влакна, което води до обратна връзка и анормална гастродуоденална функция с индукция на ранно насищане. Цитокините, освободени от еозинофили, мастоцити и малки Т-лимфоцити в стената на тънките черва, допълнително променят гастродуоденалната функция и предизвикват системни симптоми. От друга страна, синдромът на епигастриалната болка вероятно има различен механизъм на възникване и може да бъде предизвикан от хронична инфекция с H. pylori, вероятно чрез предимно антрален гастрит, който увеличава секрецията на стомашна киселина, което води до прекомерно „заливане“ с киселина. на дванадесетопръстника, което може да доведе до активиране на дванадесетопръстника сензорни нерви и по този начин до.
Лечение
Лечението на лошо храносмилане или функционална диспепсия се състои в обучение на пациента, диетични промени и лекарства, които отпускат гладката мускулатура в храносмилателната стена и стимулират стомашно-чревната моторика (прокинетика). Изглежда, че антидепресантите също играят важна роля. Тъй като киселинният рефлукс е често срещан, първото лечение често е с лекарства, които потискат секрецията на стомашна киселина.
Въпреки че много пациенти могат да идентифицират специфични храни, свързани с появата на лошо храносмилане, има малко храни, които могат да бъдат универсално избегнати, тъй като не всички пациенти развиват симптоми след консумация на същите храни. Единствената препоръчителна диета е да се избягва консумацията на храни, за които е доказано, че причиняват симптоми.
Традиционните терапевтични средства, които често се използват, са антиациди, антагонисти на хистаминовите Н2 рецептори, прокинетици, балонни лекарства, всички с ограничена ефикасност [18].
Медикаментозното лечение с вещества, които отпускат стомашния форникс, може да подобри симптомите, особено тези със СДП. Акотиамид, прокинетично лекарство, налично в Япония, увеличава наличността на ацетилхолин в синапсите в чревните нерви и облекчава симптомите. Акотиамидът, свързан с протонните инхибитори, изглежда по-ефективен от тези самостоятелно, особено при тези с SDP (Yamawaki et al. [32]). Акотиамидът повишава нивата на грелин, което от своя страна увеличава апетита и намалява гаденето.
Тъй като дегранулацията на дуоденалните мастоцити води до освобождаване на хистамин, случайни наблюдения показват, че антихистамините могат да бъдат полезни при пациенти с диспепсия. Ципрохептадин, антихистамин и антисеротонергично лекарство, подобри симптомите на функционална диспепсия при деца в някои доклади [33].
При пациенти с лошо контролирани симптоми, лекарства с действие върху централната нервна система заедно с ниски дози трициклични антидепресанти често са предписвани емпирично [34], като пациенти с болка и нормално изпразване на стомаха реагират най-добре. Селективните инхибитори на обратното поемане на серотонин (SSRIs) или селективните инхибитори на поемане на норепинефрин (SNRIs) не са полезни за лечение на функционална диспепсия, тъй като те не превъзхождат плацебо [1]. Само едно проучване съобщава за успешното използване на комбинацията от антипсихотик (флупентиксол) с трицикличен антидепресант; сулпирид и левосулпирид, атипични антипсихотици, са показали, че са ефективни при функционална диспепсия.
Друг възможен подход е приложението на миртазапин, тетрацикличен антидепресант, който също блокира хистаминовите Н1 рецептори, както и серотонергични 5-хидрокситриптамин 2С и 3 рецептори, както и алфа 2 адренергичния рецептор. Миртазапин стимулира апетита и намалява гаденето. Tack и сътр. [35] показа, че прилагането на 15 mg миртазапин в продължение на 8 седмици при пациенти с тежка диспепсия и загуба на тегло води до облекчаване на безпокойството, ранното засищане и наддаване на тегло. Изясняването на патогенните аспекти на функционалната диспепсия ще отвори възможността за нови терапевтични насоки, които клиницистите очакват с очевиден интерес.
Библиография:
1. Talley NJ, Ford AC. Функционална диспепсия. N Engl J Med 2015; 373: 1853-1863.
2. Толи NJ. Функционална диспепсия: нови прозрения в патогенезата и терапията. Корейски J Intern Med 2016; 31: 444-456.
3. Холтман G, Talley NJ. Функционална диспепсия. Curr Opin Gastroenterol 2015; 31: 492-498.
4. Stanghellini V, Chan FK, Hasler WL, et al. Гастродуоденални нарушения. Гастроентерология 2016; 150: 1380-1392. * Новата класификация на функционална диспепсия в Рим IV от 2016 г.
5. Carbone F, Holvoet L, Tack J. Рим III подразделение на функционална диспепсия в PDS и EPS: разпознаването на постпрандиални симптоми намалява припокриването. Neurogastroenterol Motil 2015; 27: 1069-1074.
6. Тейлър F, Reasner DS, Carson RT, et al. Разработване на инструмент, базиран на симптомите, докладван от пациента за функционална диспепсия: предварителен концептуален модел и оценка на адекватността на съществуващите инструменти. Пациент 2016. [Epub преди печат].
7. Махадева S, Ford AC. Клинични и епидемиологични разлики във функционалната диспепсия между Изтока и Запада. Neurogastroenterol Motil 2016; 28: 167-174.
8. Koloski NA, Jones M, Weltman M, et al. Идентифициране на ранните рискови фактори за околната среда за синдром на раздразнените черва и диспепсия. Neurogastroenterol Motil 2015; 27: 1317-1325.
9. Paula H, Grover M, Halder SL, et al. Неинтериални инфекции, употреба на антибиотици и риск от развитие на функционални стомашно-чревни разстройства. Neurogastroenterol Motil 2015; 27: 1580-1586.
10. Vakil N, Wernersson B, Wissmar J, Dent J. Нарушаването на съня поради киселини и регургитация е често при пациенти с функционална диспепсия. United European Gastroenterol J 2016; 4: 191-198.
11. Mohamed HI, Mokarib HA, Saad ZM, Abd El Ghany WM. Преобладаването на функционалната диспепсия, използваща въпросник „Рим III“ сред пациенти с хроничен хепатит С BMC Gastroenterol 2016; 16:32 ч.
12. Singh R, Mittal B, Ghoshal UC. Функционалната диспепсия е свързана с GNbeta3 C825T и CCK-AR T/C полиморфизъм. Eur J Gastroenterol Hepatol 2016; 28: 226-232.
13. Песен YZ, You HY, Zhu ZH и др. Полиморфизмът C825T на гена G-протеин бета3 като рисков фактор за функционална диспепсия: мета-анализ. Gastroenterol Res Pract 2016; 2016: 5 037 254.
14. Göktaş Z, Koklu S, Dikmen D, et al. Хранителни навици при функционална диспепсия и нейните подгрупи: сравнително проучване. Scand J Gastroenterol 2016; 51: 903-907.
15. Feinle-Bisset C. Горна стомашно-чревна чувствителност към свързани с храненето сигнали при възрастни хора - значение за регулирането на апетита и чревните симптоми в здравето, затлъстяването и функционалната диспепсия. Physiol Behav 2016; 162: 69-82.
16. Hassanzadeh S, Saneei P, Keshteli AH, et al. Честота на хранене във връзка с разпространението на функционална диспепсия сред ирански възрастни. Хранене 2016; 32: 242-248.
17. Gutiérrez RL, Riddle MS, Porter CK. Повишен риск от функционални стомашно-чревни последствия след инфекция с Clostridium difficile сред активния военен персонал на САЩ (1998–2010). Гастроентерология 2015; 149: 1408-1414.
18. Wensaas KA, Hanevik K, Hausken T, et al. Постинфекциозните и спорадични функционални стомашно-чревни разстройства имат различно разпространение и честота на припокриване: резултати от контролирано кохортно проучване 3 години след остра лямблиоза. Neurogastroenterol Motil 2016. [Epub пред печат].
19. Spiller R. Постинфекциозна функционална диспепсия и постинфекциозен синдром на раздразненото черво: различни симптоми, но сходни рискови фактори. Гастроентерология 2010; 138: 1660-1663.
20. Du LJ, Chen BR, Kim JJ, et al. Ерадикационна терапия с Helicobacter pylori за функционална диспепсия: систематичен преглед и мета-анализ. World J Gastroenterol 2016; 22: 3486-3495.
21. Sugano K, Tack J, Kuipers EJ, et al. Доклад за глобалния консенсус от Киото относно гастрит Helicobacter pylori. Gut 2015; 64: 1353-1367.
22. Talley NJ, Walker MM, Aro P, et al. Неязвена диспепсия и дванадесетопръстник еозинофилия: ендоскопско проучване на случай-контрол за възрастни ендоскопски. Clin Gastroenterol Hepatol 2007; 5: 1175-1183.
23. Wouters MM, Vicario M, Santos J. Ролята на мастоцитите при функционални стомашно-чревни разстройства. Gut 2016; 65: 155-168.
24. Vanheel H, Vicario M, Vanuytsel T, et al. Нарушена целост на лигавицата на дванадесетопръстника и нискостепенно възпаление при функционална диспепсия. Gut 2014; 63: 262-271.
25. Cirillo C, Bessissow T, Desmet AS, et al. Доказателства за невронални и структурни промени в субмукозните ганглии на пациенти с функционална диспепсия. Am J Gastroenterol 2015; 110: 1205-1215.
26. Steinsvik EK, Hausken T, Gilja OH. Тестът за настаняване на ултразвуково хранене при 509 пациенти с функционални стомашно-чревни разстройства. Scand J Gastroenterol 2016; 51: 788-794.
27. Dibaise JK, Islam RS, Dueck AC, et al. Психологически дистрес при пациенти с функционална диспепсия в Рим III, представящи се за тестване на стомашно изпразване. Neurogastroenterol Motil 2016; 28: 196-205.
28. Leee IS, Wang H, Chae Y, et al. Функционални невроизображения при пациенти с функционална диспепсия: систематичен преглед. Neurogastroenterol Motil 2016; 28: 793-805.
29. Tominaga K, Tsumoto C, Ataka S, et al. Регионалните мозъчни нарушения на серотониновата невротрансмисия са свързани с функционална диспепсия. Life Sci 2015; 137: 150-157.
30. Keely S, Walker MM, Marks E, Talley NJ. Имунна дисрегулация при функционални стомашно-чревни разстройства. Eur J Clin Invest 2015; 45: 1350-1359.
31. Amano T, Ariga H, Kurematsu A, et al. Ефект на 5-хидрокситриптамин рецептор 4 агонист мозаприд върху стомашната акомодация на човека Neurogastroenterol Motil 2015; 27: 1303-1309.
32. Yamawaki H, Futagami S, Kawagoe T, et al. Подобряването на симптомите, свързани с храненето и епигастралната болка при пациенти с функционална диспепсия, лекувани с акотиамид, е свързано с нивата на ацилиран грелин в Япония. Neurogastroenterol Motil 2016; 28: 1037-1047.
33. Madani S, Cortes O, Thomas R. Използване на ципрохептадин при деца с функционални стомашно-чревни разстройства. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2016; 62: 409-413.
34. Ford AC, Luthra P, Tack J, et al. Ефикасност на психотропните лекарства при функционална диспепсия: систематичен преглед и мета-анализ. Gut 2015. [Epub пред печат].
35. Tack J, Ly HG, Carbon F, et al. Ефикасност на миртазапин при пациенти с функционална диспепсия и загуба на тегло. Clin Gastroenterol Hepatol 2016; 14: 385-392.