Фосфатните свързващи вещества са най-новите доказателства на Swiss Medical Review
обобщение
Хиперфосфатемията е късно усложнение на хронично бъбречно заболяване. Това е основен сърдечно-съдов рисков фактор, специфичен за бъбречната недостатъчност. Лечението на хиперфосфатемия се основава на диета, хелатори и накрая диализа. Предлагат се две основни категории фосфатни свързващи вещества: калций и некалций. Последните проучвания се ангажират с ограничаване на дозите калциеви хелатори с оглед на прекомерната смъртност, свързана с тях, в сравнение с некалциевите. Разработват се нови терапевтични перспективи, като инхибитори на бъбречната или чревната абсорбция на фосфати. Те могат да подобрят спазването на лекарството от пациентите.
Въведение
Нивото на серумния фосфат зависи главно от баланса между чревната абсорбция и бъбречната екскреция на този йон. Бъбречната екскреция зависи от бъбречната филтрация, но се модулира чрез проксимална тубулна реабсорбция, която при физиологични условия реабсорбира 80% от филтрирания фосфат. Хиперфосфатемията при хронична бъбречна недостатъчност (CRF) е следствие от намалената екскреция на фосфат чрез бъбреците, свързана главно с намаляване на гломерулната филтрация, но вероятно и с абнормна тубулна реабсорбция. Хиперфосфатемията, дефинирана като ниво на серумен фосфат> 1,45 mmol/l, е късно усложнение на CRF: разпространението му е приблизително 9,3% по време на бъбречния клирънс между 30 и 45 ml/min/1,73 m 2, докато при бъбречния клирънс е 23% е по-малко от 30 ml/min/1,73 m 2. 1 Всъщност има хуморален отговор при CRF (повишения на растежен фактор на фибробластите 23 и PTH), който забавя натрупването на фосфат в началните стадии на заболяването.
Хиперфосфатемията се счита за основен сърдечно-съдов (CV) рисков фактор при хронично бъбречно заболяване. Всъщност фосфатът проявява пряка съдова токсичност. 2 Това се потвърждава епидемиологично от многобройни проучвания, показващи силна връзка между минималните повишения на фосфатемията и големите увеличения на смъртността от CV, дори на нивата на фосфатемия, считани за нормални. В систематичен преглед и мета-анализ, изследващи връзката между нивата на фосфат, PTH и калций с обща смъртност и смъртност от CV, включително 372 644 пациенти, е демонстрирано 18% увеличение на смъртността от всички причини и 10% увеличение на CV смъртност при всяко увеличение на фосфата от 1 mg/dl (0,33 mmol/l). 3 Минималните вариации на фосфатемия следователно предполагат значително увеличаване на риска от сърдечно-съдови заболявания и изглежда, че фосфатемията е общата мярка за минералния метаболизъм, най-силно свързан с риска от сърдечно-съдови заболявания при ХНН.
Препоръките 1 за подобряване на бъбречните заболявания от 2013 г. (KDIGO) бяха да се въведат хелатори за поддържане на фосфатемия 2. През 2016 г. препоръките (KDIGO конференция на Американското общество по нефрология (ASN) 2016) са да се въведат хелатори в случаи на потвърдена хиперфосфатемия. Ето защо предлагаме да се въведат хелатори в случаи на хиперфосфатемия (фосфат> 1,45 mmol/l) на празен стомах, потвърдена два пъти.
Управление на хиперфосфатемия: диета
Съществуват няколко терапевтични възможности за ограничаване на хиперфосфатемията при ХНН: ограничаване на приема на диетичен фосфат, фосфатни свързващи вещества и накрая диализа. Лечението на хиперфосфатемия най-често се състои от съвкупността от тези интервенции.
На швейцарския пазар се предлагат няколко вида фосфатни свързващи вещества (маса 1). Те могат да бъдат групирани в две основни категории: калциеви хелатори (калциев карбонат, калциев ацетат и калциев ацетат/магнезиев карбонат) и некалциеви хелатори (севеламер, лантан и напоследък хелатори на основата на желязо). Препоръките на KDIGO от 2013 г. 1 бяха да се запази употребата на калциеви хелатори при липса на хиперкалциемия, поради ниската им цена при пациенти без известни съдови калцификации. При пациенти с калцификати, хиперкалциемия или адинамична кост, като първа линия се препоръчват некалциеви хелатори. Тези препоръки бяха променени тази година (конференция KDIGO ASN 2016).
Предлагат се фосфатни свързващи вещества на швейцарския пазар