Forum Médical Suisse - «Отдавна имате силна кашлица и продължавате да трескате ... вижте това

DOI: https://doi.org/10.4414/fms.2017.03144
Дата на публикуване: 06.12.2017
Forum Med Suisse 2017; 17 (49): 1107-1109

Д-р мед. Катарина Хус-Мишлер а, д-р мед. Jean-David Thurneysen b, Dr. мед. Майкъл Томас Марк a

Принадлежности keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down

медицинска онкология/хематология, кантонна болница Граубюнден

b общопрактикуващ лекар, Untervaz

заден план

Пациент се представя на семейния лекар със ставни проблеми. Както се казва: общото е общо. Съответно пациентът се изяснява и лекува амбулаторно. Ако няма подобрение, ще бъдете насочени към специалист. Процес, който местните колеги често изпитват. Понякога тук се срещат лечебни стафиди - тук е описан един от тях.

Доклад за случая

анамнес

49-годишният пациент се е представил на семейния лекар заради болезнени отоци в коленните и глезенните стави, които са съществували от месеци, както и миалгия в мускулите на краката. Симптоматичното лечение с ибупрофен носи само леко облекчаване на симптомите, след което се извършва насочване към местен ревматолог в случай на загуба на апетит, нежелана загуба на тегло и нощно изпотяване.

статус

В ревматологичния статус има двустранна нежност в областта на страничния и медиалния епикондил на раменната кост. Има излив в двете коленни стави, с болезнено ограничение на движението. Освен това и двата глезена са подути. На ръцете се открояват пръстите на барабаните с ноктите от часовник (фиг. 1 и 2).

цял екран Илюстрация 1: Барабан пръсти и гледайте стъклени нокти на нашия пациент. цял екран Фигура 2: Ситус на коленната става на нашия пациент.

Констатации

Лабораторният анализ показва леко увеличение на стойността на CRP (36 mg/l). Скринингът за анти-ядрени и анти-неутрофилни цитоплазмени антитела (ANA и ANCA) е нормален. Ревматологът ще извърши диагностична пункция на дясната колянна става, ако ставният излив може да бъде ясно демонстриран чрез сонография. Отстранената синовиална течност е цитологично нормална. Рентгенологично костната структура на ръцете и краката е нормална.

Поради кашлицата и тежката история на тютюнопушенето се прави рентгенова снимка на гръдния кош с инфилтрат в десния горен лоб. Освен това се забелязват нодуларни, внушителни плътности в близост до хилума. Ако те продължават да проследяват образа след приключване на антибиотичната терапия, има индикация за допълнителна компютърна томография (фиг. 3).

цял екран Фигура 3: Компютърна томография на гръдния кош с консолидация в десния горен лоб.

диагноза

При биопсията, взета от първичния тумор бронхоскопично, може да се постави диагнозата на аденокарцином на белия дроб, мутирал в екзон 2 KRAS. По-нататъшното етапно изследване, използващо позитронно-емисионна томография на частично тяло, компютърна томография (-PET/CT) показва, в допълнение към обширни лимфогенни метастази, отдалечени метастази с мултифокални скелетни метастази.

Като цяло, диагнозата на вторична форма на (паранеопластична) хипертрофична остеоартропатия при метастатичен аденокарцином на белите дробове се поставя при пациента.

Терапия и краткосрочен курс

След започване на палиативна химиотерапия с лекарства карбоплатин и пеметрексед, както и антирезорбтивна терапия с денозумаб, пациентът съобщава за значително подобрение на симптомите на болка с намалено подуване на ставите. Лечението на лекарствена болка може да бъде значително намалено. Образното изследване също показва частична ремисия след четири лечебни цикъла. Ако терапията се понася добре, тя продължава в поддържаща форма с цитостатичното лекарство пеметрексед. След общо четири допълнителни цикъла обаче прогресията на заболяването с нарастващи симптоми на болка трябва да бъде документирана, така че терапията да се премине към анти-PD1 антитяло.

дискусия

Въведение

Паранеопластичната остеоартропатия е известна още като хипертрофична остеоартропатия (HOA) или болест на Pierre-Marie-Bamberger. Характеризира се с необичайно разпространение на кожата и костната тъкан, особено в дисталния край на крайниците. Клинично това се разглежда като периостит на дългите тръбни кости, синовиални изливи на големите стави с понякога болезнена артропатия, както и пръсти на барабан и стъклени нокти.

Ако има само периостит и болка в крайниците без барабанни пръсти, това се нарича непълна форма на HOA.

Хипократ от Кос, най-известният доктор на античността, описва образа на пръстите на барабаните повече от 400 години преди Христа, поради което те също се наричат „Хипократови пръсти“ [1].

Смяната на ноктите, така наречените нокти от стъкло за часовници, почти винаги присъстват едновременно. Има увеличение на ъгъла на Lovibond, който описва ъгъла между сводестата нокътна плоча и проксималната стена на нокътя. Обикновено това е приблизително 160 °, като при ноктите от часовник стъклото обикновено се надвишава 180 °. Асоциацията на пръстите на барабана и артрита е описана от Бамбергер във Виена през 1889 г. и от Пиер Мари в Париж през 1890 г. [2].

Първична и вторична форма на HOA

През 1935 г. Touraine et al. първична форма на HOA [3]. Това е автозомно доминиращо наследствено генетично заболяване, което е предимно мъжко. Това заболяване се нарича още пахидермопериостоза или синдром на Touraine-Solente-Gole. Генна мутация на хромозома 4q33-q34 може да бъде присвоена на основната форма на HOA. Това кодира 15-хидрокси простагландин дехидрогеназа, основният ензим на разграждането на простагландин.

В 95% от случаите с HOA обаче има вторична форма, която може да има различни медицински причини. В над 80% това са злокачествени заболявания [4]. Недребноклетъчните бронхиални карциноми са най-често срещани, като хистологично присъстват най-вече аденокарциноми. Белодробни инфекции, муковисцидоза и сърдечни причини като дясно-ляв шънт могат да бъдат други причини.

Клинично първичната и вторичната форми не се различават.

Епидемиология и патогенеза

Разпространението на вторичните HOA зависи от основното заболяване. Ако причината е бронхиалният карцином, честотата варира между 0,2–17%. В по-нови изследвания изглежда, че е доста по-ниска [5]. Повечето източници са съгласни, че разпространението е значително по-високо при мъжете и че пушенето изглежда важен рисков фактор.

Точният патомеханизъм на HOA не е изяснен. При патологична белодробна циркулация мегакариоцитите и тромбоцитните агрегати, които обикновено се филтрират в белодробното капилярно легло, достигат до периферията и карат фибробластите да се размножават чрез освобождаване на растежни фактори [6]. Освен това на растежните фактори „съдов ендотелен растежен фактор“ и „растежен фактор, получен от тромбоцити“, както и на простагландините Е1 и Е2, които водят до съдова пролиферация, оток и ново костно образуване, се отрежда централна роля в патогенезата.

Диагноза

Диагнозата на пълна форма на HOA се поставя клинично. Във връзка със злокачествено заболяване, долните крайници са особено ангажирани. Сонографски, поради синовиалните изливи, може да се види повишен ставен излив. За разлика от възпалителните ревматични заболявания като ревматоиден артрит (RA), синовиалната течност в HOA практически не е възпалителна. Ако се вземат синовиални биопсии, хиперваскуларизацията е особено очевидна. При лабораторния анализ класическите ревматологични параметри (ANA или ANCA) са нормални.

Конвенционалните рентгенови лъчи показват периостит с удебеляване на периосталната мембрана и ново костно образуване в областта на надкостницата. С по-съвременни образни методи като скелетна сцинтиграфия и магнитно-резонансна томография се откриват по-ранни етапи на периостит.

терапия

Лечението на основното заболяване често облекчава симптомите [7]. Нестероидните противовъзпалителни лекарства и други аналгетици могат да се използват симптоматично за облекчаване на болката. Освен това в докладите за случаи е описано, че бисфосфонатите могат да бъдат ефективни и в огнеупорни случаи [8].

Разграничаването на HOA от други ревматологични заболявания е от решаващо значение, тъй като терапиите се различават фундаментално. Имуносупресори, които могат да взаимодействат с химиотерапевтични средства, често се използват при RA. От друга страна, RA представлява относително противопоказание за прилагането на имунотерапия, която все повече се използва в наши дни, особено при бронхиални карциноми.

Най-важното за практиката

Хипертрофичната остеоартропатия (HOA) е рядка ревматологична диагноза, въпреки че обикновено е с вторична форма. Тъй като бронхиалните карциноми са най-честата причина, на този клиничен вид трябва да се обърне особено внимание в случай на пушачи. За да се избегне забавяне на диагнозата и започване на необходимите терапевтични стъпки, на ранен етап трябва да се извърши компютърна томография на гръдния кош, ако има клинично подозрение.

1 От „Медикусът“ на Ноа Гордън.

Благодаря

Благодарим на Dr. мед. Ханс Улрих Вилхелм, ревматолог в медицинския център Бад Рагац, за предоставяне на резултатите от ревматологичните изследвания и рентгенологичния екип в Диагностичния център на Белмонт в Чур за предоставяне на CT изображение.

Декларация за оповестяване

Авторите не са декларирали финансови или лични връзки във връзка с тази публикация.

Адресация на кореспонденция

Д-р мед.
Катарина Хус-Мишлер
Кантонна болница в Граубюнден
Loëstrasse 170
CH-7000 Chur
Katharina.Mischler [at] ksgr.ch

литература

1 Martinez-Lavin M, Mansilla J, Pineda C, Pijoan C. Доказателства за хипертрофична белодробна остеоартропатия в човешки скелетни останки от праиспанската Мезоамерика. Ann Int Med.1994; 12: 238-41.

2 Segal AM, Mackenzie AH. Хипертрофична остеоартропатия: 10-годишен ретроспективен анализ. Ревматизъм на семенния артрит. 1982; 12 (2): 220-32.

3 Coury C. Хипократови пръсти и хипертрофична остеоартропатия. Проучване на 350 случая. Br J Dis Ракла. 1960; 54: 202-9.

4 Цинпин Яо, Рой Д. Алтман, Ърнест Бран. Периостит и хипертрофична белодробна остеоартропатия: доклад за 2 случая и преглед на литературата. Ревматизъм на семенния артрит. 2009; 38 (6): 458-66.

5 Армстронг DJ, McCausland EMA, Wright GD. Хипертрофична белодробна остеоартропатия (HPOA) (синдром на Пиер Мари-Бамбергер): два случая, представящи се като остър възпалителен артрит. Описание и преглед на литературата. Ревматол Int. 2007; 27: 399-402.

6 Дикинсън CJ, Мартин JF. Мегакариоцитите и тромбоцитите се образуват като причина за пръстите. Лансет. 1987; 2: 1434-5.

7 Mito K, Maruyama R, Uenishi Y, et al. Хипертрофичната белодробна остеоартропатия, свързана с недребноклетъчен рак на белия дроб, демонстрира освобождаващ хормон на растежен хормон чрез имунохистохимичен анализ. Intern Med.2001; 40 (6): 532-5.

8 Yao Q, Altman RD, Brahn E. Периостит и хипертрофична белодробна остеоартропатия: доклад за 2 случая и преглед на литературата. Ревматизъм на семенния артрит. 2009; 38: 458.

Публикувано под лиценза за авторски права
„Приписване - некомерсиално - без производни 4.0“.
Без търговско повторно използване без разрешение.
Вижте: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/