FORTA - Система за класификация на лекарства за пациенти в напреднала възраст
Ние използваме бисквитки, за да развиваме непрекъснато DAZ.online и да го адаптираме все по-добре към вашите нужди. DAZ.online се финансира чрез реклама и за това също са определени бисквитки. Следователно използването на сайта е възможно само със съгласието за използването на бисквитки. Подробности за използването на бисквитките можете да намерите в нашата политика за поверителност.
Ние използваме бисквитки, за да подобрим вашето изживяване и да предоставим персонализирано съдържание. Ние се финансираме от реклама, която също се нуждае от бисквитки. Следователно, за да използвате DAZ.online, трябва да се съгласите с използването на бисквитки.
"Жалко! Но DAZ.online не може без бисквитки изцяло, включително защото се финансираме от приходи от реклама. Следователно понастоящем не можете да използвате DAZ.online без това съгласие.
Съжаляваме, но нямате достъп до DAZ.online, без да се съгласите с използването на бисквитки.
гериатрия
Доклад за случая
76-годишна пациентка с известна артериална хипертония се лекува от семейния си лекар с диуретик и дигоксин. Пациентът е приемал постоянна доза от тези две лекарства в продължение на десетилетия. Сега тя се оплаква от нарастващи оплаквания като гадене и загуба на апетит, световъртеж и лоша мозъчна работа. След това семейният лекар й предписва метоклопрамид и пирацетам. Няма обаче значително подобрение на симптомите .
. докато един ден пациентът изведнъж стане здрав, защото нейният семеен лекар е починал (и вече не е предписал никакви лекарства).
Въпрос: Не би ли помогнало „несъответствието“ по-рано?
Полифармация и неправилни предписания при възрастни хора
Информираност за спецификата на възрастта
Гериатрията е сравнително млад предмет, „най-младата от основните клинични дисциплини“ [14]. Игнац Лео Нашър, американец от австрийски произход, създава термина „гериатрия“ през 1914 г., а половин век по-късно гериатричният отдел е създаден с усилията на английския лекар Марджори Уорън [6]. Тази област се е развила силно през последните 50 години, но изследванията изискват още по-интензивно внимание.
Това означава, наред с други неща, че все още трябва да се изостри общото съзнание за спецификата във фармакотерапията на пациенти в напреднала възраст. Б. Взимат се предвид намалената функционалност, промените във фармакокинетиката или фармакодинамиката, както и неочакваните лекарствени ефекти и взаимодействия [4]. Следователно доминираните от указанията „учебни знания“ няма да бъдат достатъчни, а по-скоро „интуитивните компоненти, подхранвани от знания, готовност за интегриране и творчески елементи“ [18] са все по-необходими.
Списък на бирите
Рано бяха разработени подходи за подобряване на проблема с полифармацията. Б. Отрицателни списъци, които идентифицират потенциално неподходящи лекарства (PIM) за пациенти в напреднала възраст. Според Beers Criteria (САЩ) [3] лекарствата се разделят на три класа: лекарства, които
трябва да се избягва при пациенти в напреднала възраст,
са потенциално неадекватни при пациенти в напреднала възраст с определени заболявания и синдроми или
трябва да се използва с голямо внимание при пациенти в напреднала възраст.
Американското общество за гериатрия [7] допринесе за последното преразглеждане на списъка с бири. Тази преработена версия също така назовава по-добре поносими алтернативи за лекарства, които обикновено трябва да се избягват в напреднала възраст, и взема предвид взаимодействията между лекарства и заболявания.
Списък на Priscus
През 2010 г. списъкът на Priscus [10] е публикуван като немски отрицателен списък, аналогичен на списъка с американските бири. Подобно на списъка с бира, този отрицателен списък трябва да служи като помощ,
Избягвайте лекарства, неподходящи за възрастни хора,
контролирайте и дозировката на лекарствата
Намалете полифармацията и лекарствените взаимодействия.
Особено предимство е тяхната добра практичност. Изброяването на лекарства, независимо от диагнозата, изглежда слабо място [15] и все още могат да бъдат установени несъответствия, напр. Б. Диклофенак не е посочен като PIM (тук метамизолът би бил по-добра алтернатива).
Критерии СТОП/СТАРТ
Критериите СТОП/СТАРТ (Ирландия) са разбити по болести. Те включват отрицателен списък (64 критерия за спиране; PIM), който също взема предвид взаимодействията между лекарства и болести, и списък от 22 критерия за СТАРТ, който пита за потенциални грешки при пропуска (PEO) [2, 9, 16 ]. От решаващо значение е да се отбележи, че с тази система не е възможно нито директно етикетиране на лекарства, нито степенувана оценка. В допълнение, критериите не позволяват сравнителна оценка на показанията; относителните показания по отношение на полифармацията не се вземат предвид.
Класификационна система FORTA
Както списъците на Beers, така и Priscus вземат предвид негативните аспекти на полифармацията в напреднала възраст (свръхтерапия). Въпреки това може да се наложи по-често да се използват проверени с доказателства и положително оценени лекарства, ако има съответна индикация (субтерапия) [17].
Подобно на системата STOP/START, системата за класификация FORTA обхваща двата края на спектъра и по този начин съдържа както отрицателна, така и положителна оценка на лекарствата (ФОРТА = F.то еИЛИ тХей А.ged). Въпреки това, той оценява наркотиците и групите от наркотици по различен начин; това позволява цялостна оценка на лекарствената терапия през границите на индикация и позволява релативизиране на строгостта на индикацията, напр. Б. според броя на всички предписани лекарства. В зависимост от индикацията, лекарството може да получи различни оценки.
Следващата класификация с категории от A до D се предлага за бърза ориентация в ежедневната практика, но не е предназначена като заместител на индивидуалните терапевтични решения.
Категория А
Те включват лекарства, които вече са тествани в по-големи клинични проучвания при по-възрастни пациенти и са получили ясни положителни оценки полза-риск.
Примери: АСЕ инхибитори или дългодействащи дихидропиридинови калциеви антагонисти при артериална хипертония; АСЕ инхибитори и бета-блокери за сърдечна недостатъчност.
Категория Б
Тази група включва лекарства, чиято ефикасност и безопасност при по-възрастни пациенти са доказани, но са доказани с ограничения.
Примери: Диуретици (поради странични ефекти и проблеми със спазването) или бета-блокери (поради сърдечна възбуда и нарушения на проводимостта, ниска крайна ефективност и метаболитни ефекти) при артериална хипертония.
Категория С
Те включват вещества, които имат неблагоприятно съотношение риск-полза за по-възрастните пациенти. Те трябва първо да бъдат пропуснати, ако много (> 3 или 4) лекарства се дават едновременно.
Примери: амиодарон за предсърдно мъждене, спиронолактон за артериална хипертония (риск от хиперкалиемия), обикновено много психотропни лекарства.
Лекарствата от категория С трябва да се използват само в отделни случаи след внимателно обмисляне и добра обосновка, и преди всичко успехът на терапията (напр. Ясно подобрение при депресия) трябва да се следи внимателно.
Категория D
Тази група включва вещества, които почти винаги трябва да се избягват при възрастните хора; те обикновено могат да бъдат намерени в списъка с бира или други отрицателни списъци.
Примери: бензодиазепини, прометазин, клонидин.
Важно: Винаги има алтернативи, съвместими с възрастта, за лекарства от категория D; следователно и тяхното използване няма смисъл.
Списък на FORTA
Списъкът на FORTA [19], съставен съгласно описаните по-горе критерии, включва най-често използваните хронични лекарства според най-често срещаните индикационни групи в гериатрията. Първоначалните резултати от неконтролирано пилотно проучване показват, че системата за класификация FORTA е подходяща за постигане на рационална лекарствена терапия за по-възрастни пациенти в ежедневната клинична практика [8]. Общият брой лекарства намалява, но преди всичко се повишава качеството на терапията. Когато пациентите бяха изписани от клиниката, бяха приложени значително повече вещества в категории А и В и значително по-малко в категория D.
FORTA изглежда подходящ инструмент за по-точно записване на свръхтерапията и недостатъчната терапия и по този начин за оптимизиране на фармакотерапията в ежедневната клинична практика.
Outlook: годни за бъдещето
В геронтофармакологията има проблем не само с мултимедията и свръхтерапията, но и с недостатъчната терапия. Досега не ясно осъществимото доказателство за ефективност на крайните точки на чисто отрицателни списъци [13] изглежда подкрепя факта, че не може да става дума само за ограничаване на прекомерното лечение. От друга страна, гериатрията трябва да се дистанцира все повече и повече от фармакотерапията, която се ръководи стриктно от насоки, тъй като едва ли има основани на доказателства насоки за тази възрастова група. Следователно трябва да се дадат инструкции, които да подкрепят строго необходимата индивидуализация на терапията (и диагностиката!) В напреднала възраст при неблагоприятните условия на 5-минутно лекарство. Наличните списъци на PIM, критерии и системи за класификация, но преди всичко системите за положителна оценка на лекарствата (STOP, FORTA), следователно стават все по-фокус на интерес. По-нататъшното им развитие, валидиране и прилагане са от съществено значение за качественото подобряване на лекарствената терапия в напреднала възраст и предлагат широки възможности за практическо приложение.
Обнадеждаващ е фактът, че Германската изследователска фондация наскоро реши да подкрепи изследователско предложение за разработването на Делфи (процес на консенсус) от FORTA - вероятно първият финансиран от DFG проект в областта на гериатрията в Германия [20]. Започнато е, предстои още много работа.
преглед
В цитирания в началото доклад за случая, неспособността да се коригира дозата на дигоксин в съответствие с възрастовия спад на бъбречната функция доведе до отравяне на пациента и, тъй като изобщо не е посочено, до спасяването на пациента; тя спечели състезанието „Кой умира първи - лекарят или пациентът?“.
В случай на критични лекарства (тук: тесен терапевтичен диапазон на дигоксин), нежеланото по своята същност понякога е най-доброто за пациента; в идеалния свят разбира се би било възможно друго решение ...
[1] Bader A, et al. Жителите на местните домове за грижи получават ли правилните лекарства? Здравеопазване 2003; 65: 236-242.
[2] Barenholtz Levy H, Marcus EL, Christen C. Beyond the Beers Criteria: сравнителен преглед на изричните критерии. Ann Pharmacother 2010; 44: 1968-1975.
[3] Бира MH. Изрични критерии за определяне на потенциално неподходящо използване на лекарства от възрастни хора. Да се актуализира. Arch Intern Med. 1997; 157: 1531-1536.
[4] Burkhardt H, Wehling M. Проблеми във фармакотерапията на възрастни пациенти. Интернист 2010; 51: 737-748.
[5] Burkhardt H, Wehling M, Gladisch R. Фармакотерапия на пациенти в напреднала възраст. Интернист 2007; 48: 1220-1231.
[6] Еванс JG. Гериатрична медицина: кратка история. Br Med J 1997; 315: 1075-1077.
[7] Майната на DM, Semla TP. Критерии за бира на Американското общество за гериатрия: нова година, нови критерии, нова перспектива. J Am Geriatr Soc 2012; 60: 614-615.
[8] Frohnhofen H, Michalek C, Wehling M. Оценка на лекарствата в гериатрията с новата класификация на FORTA: предварителен клиничен опит. Dtsch Med Wochenschr 2011; 136: 1417 - 1421.
[9] Gallagher P, et al. СТОП (Инструмент за скрининг на предписания на възрастни хора) и СТАРТ (Инструмент за скрининг за предупреждение на лекарите за правилно лечение) Проверка на консенсус. Int J Clin Pharmacol Ther 2008; 46: 72-83.
[10] Holt S, Schmiedl S, Thürmann PA. Потенциално неподходящо лекарство за възрастни хора: Списъкът PRISCUS. Dtsch Ärztebl Int 2010; 107: 543 - 551.
[11] Kaufman DW, et al. Последни модели на употреба на лекарства при амбулаторно възрастно население на Съединените щати: проучването на Slone. JAMA 2002; 287: 337-344.
[12] Michel J-P, Pils K, Sieber C. Коментар на ‘‘ Бъдещата история на гериатрията: гериатрия на кръстопътя. ’“ J Gerontol Med Sci 2002; 57A: M812 - M813.
[13] Страница RL 2-ри, Ruscin JM. Рискът от нежелани лекарствени събития и свързаната с болницата заболеваемост и смъртност сред възрастни хора при потенциално неподходяща употреба на лекарства. Am J Geriatr Pharmacother 2006; 4: 297-305.
[14] Rochon PA, Gurwitz JH. Оптимизиране на лекарственото лечение за възрастни хора: каскада на предписване. Br Med J 1997; 315: 1096-1099.
[15] Siebert S, et al. Списъкът на Priscus в клиничния тест. Практичност и сравнение с международните списъци на PIM. Z Gerontol Geriatr 2012 24 май [Epub пред печат].
[16] Van den Akker M, et al. Мултиморбидността в общата практика: разпространение, честота и детерминанти на съпътстващи хронични и рецидивиращи заболявания. J Clin Epidemiol 1998; 51: 367-375.
[17] Wehling M. Лекарствена терапия в напреднала възраст: Твърде много и твърде малко, какво да правя? Dtsch Med Wochenschr 2008; 133: 2289-2291.
[18] Уелинг М. Кой защитава лекарите и пациентите от насоки? Dtsch Med Wochenschr 2011; 136: 2560-2561.
[19] Wehling M, Burkhardt H. Медицинска терапия за възрастни хора. Springer-Verlag, Хайделберг, 2-ро издание 2011 г.
[20] Полифармацията като последица от мултиморбидността на възрастните хора: по-рационална терапия чрез новата класификация на FORTA? (Заявление WE 1184/15-1).