ФОРМА ЗА СЪГЛАСИЕ; NT ИНФОРМИРАНА Методологична норма актуализирана 2020 г.

Аз, долу подписаният,. . . . . . . . . ., живее в . . . . . . . . . ., легитимирано с B.I/C.I. би било. . . . . . . . . . не. . . . . . . . . . ., като:

2. законен представител на пациента (ако пациентът не може да вземе решение, той няма проницателност). . . . . . . . . ., Представих се без никакви ограничения и поисках предоставянето на следните услуги за медицинско обслужване:

На вниманието ми ги обърна медицинската сестра. . . . . . . . . . чрез достатъчно обяснения, на ясен, уважителен език и според моето разбиране, следното:

- техниките и/или маневри на грижи и/или лечение, които трябва да бъдат извършени;

- естеството, целта и ползите от медицинските интервенции;

- рисковете и последиците от отказ или прекъсване на медицинска намеса;

- общоприети рискове от методите за грижи и лечение.

Наясно съм, че имам право да откажа или да спра медицинска намеса, поемайки отговорност за решението си. Съгласен съм медицинският персонал на здравния кабинет да изпълнява всички техники и/или маневри на грижи и/или лечение, необходими за предоставяне на исканата услуга за медицинско обслужване, в правния контекст на правилна медицинска практика, с изключение на тези, във връзка с които, Изразявам несъгласието си.

Ако по време на медицинската интервенция възникнат непредвидени ситуации и състояния, които изискват допълнителни процедури към описаните по-горе като приети от мен, приемам, че медицинският персонал действа въз основа на професионалното си обучение, съответно, само ако тези процедури те са абсолютно оправдани по медицински причини и само в мой личен интерес и за мое добро.

Отбелязах, че личните данни се съхраняват в регистъра на службата, архивират се и се използват за изготвяне на статистически отчети до компетентните институции; тези данни са поверителни и няма да бъдат предоставени за други цели без мое мнение.

Следователно и при посочените условия давам своето безплатно и информирано съгласие за заявените медицински интервенции.

Потвърждавам, че съм прочел, разбрал и напълно приемам горното и в резултат на това ги подписвам.

Дата . . . . . . . . . .
Подпис на пациента / Законният представител . . . . . . . . . .	Медицинска сестра, . . . . . . . . . . Подпис и инициали . . . . . . . . . .

Аз, долу подписаният,. . . . . . . . . ., легитимиран със серия BI/CI. . . . . . . . . . не. . . . . . . . . . ., издаден от . . . . . . . . . ., На. . . . . . . . . ., CNP. . . . . . . . . ., като свидетел потвърждавам, че този формуляр за съгласие е попълнен в мое присъствие и е подписан от пациента, без да се упражнява каквато и да е принуда.

---