Физиологичен бустер на протеинурия и практически приложения - Swiss Medical Review
обобщение
Протеинурията над нормата е признак на увреждане на бъбреците, независимо дали е тръбна или гломерулна. Протеинурията се появи през последните години като един от основните рискови фактори за прогресирането на бъбречните заболявания, както и сърдечно-съдовата смъртност.
Следователно търсенето на протеинурия, нейното определяне и нейното количествено определяне са част от оценката на пациенти с хронична бъбречна недостатъчност, но също и на пациенти с висок риск от развитие на бъбречно заболяване и с висок сърдечно-съдов риск. Хроничната бъбречна недостатъчност сега се класифицира според изчислената скорост на гломерулна филтрация и степента на протеинурия.
Тази статия обобщава патофизиологията на появата на протеинурия, нейната квалификация и бъбречните и сърдечно-съдови последици от нейното присъствие.
Въведение
Хроничното бъбречно заболяване се определя като промяна в структурата и/или функцията на бъбреците. Той се подразделя на пет етапа според скоростта на гломерулна филтрация.
Разпространението на микроалбуминурия и макроалбуминурия в Съединените щати е съответно 7,8% и 1,3% от общото население, независимо от гломерулната филтрация според проучването на NHANES. 1 От 80-те години на миналия век се признава значението на протеинурията като фактор за прогресирането на бъбречно заболяване и сърдечно-съдов рисков фактор. През последните години големи епидемиологични проучвания потвърждават, че протеинурията е по-важен фактор за прогнозиране на бъбречната прогноза и сърдечно-съдовата смъртност, отколкото самата степен на филтрация.
В тази статия обобщаваме патофизиологията на протеинурията, значението на нейния скрининг, нейното описание и клиничните последици. Тук не се обсъжда терапевтичното управление на протеинурия.
Някои определения
Значителна протеинурия се дефинира като екскреция на протеин с урината над 150 mg/ден. 2 Под тази граница има физиологично отделяне на протеин в урината. Голяма част от тази физиологична протеинурия се състои от мукопротеини на Tamm-Horsfall. Този протеин, който формира матрицата на повечето пикочни цилиндри, се синтезира и секретира специално в широкия възходящ клон на веригата на Henle и се добавя към урината след гломерулна филтрация. Той може да участва в защитата срещу инфекции на пикочните пътища и литиаза.
Албуминът е водоразтворим глобуларен протеин с молекулно тегло 65 килодалтона (kDa), произведен от черния дроб. Количеството албумин, филтрирано при физиологични условия, се обсъжда. След това се реабсорбира в проксималния канал и не се появява в значителни количества в урината. При наличие на аномалии на филтрационната бариера или аномалии на тубулна реабсорбция, в урината могат да бъдат открити повече албумин и протеин, което показва патологично състояние. След това говорим за микроалбуминурия и след това за макроалбуминурия (Таблица 1). 3.4
Определения на протеинурия 3,4
Напомняне за физиология
Гломерулната филтрационна бариера (BFG) обикновено не преминава протеини, които се задържат поради техния размер и заряд. Проксималната бъбречна тубула участва в реабсорбцията на малки протеини и албуминовата фракция, която преминава тази бариера. BFG и тубулните аномалии могат да доведат до развитие на албуминурия и протеинурия.
Гломерулна филтрационна бариера 5
BFG отделя кръвта в гломерулните капиляри от урината, филтрирана в пространството на Боуман. Той има две функции: от една страна, той е пропусклив за вода и за разтворени вещества с ниско молекулно тегло (MW), а от друга, ограничава преминаването на молекули с висока MW (над 60 kDa) и фигуративни елементи на кръвта. За целта той се състои от три слоя със специфични характеристики, които позволяват преминаването на частици да бъде ограничено в зависимост от техния размер, конфигурация или заряд: ендотел, базалната мембрана и подоцитите.
Гломерулен капилярен ендотел
Той е до голяма степен фенезиран и не позволява на клетъчните елементи да преминават. Въпреки това, като се има предвид размерът на порите (70-100 nm), албуминът и някои протеини теоретично трябва да бъдат филтрирани. Наличието на гликокаликс, който се зарежда отрицателно на повърхността на ендотелните клетки, ограничава този пасаж, тъй като албуминът също се зарежда отрицателно. Това се демонстрира при много гломерулни заболявания, при които липсата на гликокаликс е съпътстваща с изтичане на протеин. Освен това при модели на дефицит на VEGF (съдов ендотелен растежен фактор) с ендотелно увреждане се наблюдава значителна протеинурия. Следователно ендотелните клетки и тяхното покритие активно участват в BFG.
Гломерулна базална мембрана (MBG)
Това е сбор от анионни гликопротеини, върху които са прикрепени ендотелните клетки и подоцитите. Състои се от мрежа от протеини, които по същество са колаген от тип IV, ламинин, протеогликани и нидоген. Протеогликаните придават част от отрицателния заряд. Ламининът също е от съществено значение, тъй като липсата му води до масивна протеинурия. Колагенът от тип IV, мутирал в синдрома на Алпорт, участва в BFG, но дефицитът му не е непременно придружен от голяма протеинурия.
Епителни клетки (подоцити)
Те покриват външната страна на MBG. Този слой осигурява по-голямата част от ограничението за преминаване по размер, предотвратявайки преминаването на протеини с MW по-голямо от 60 kDa. Педицелите (разклонения на подоцитите), които се преплитат и напълно покриват MBG, също са покрити с полианионни гликопротеини и по този начин осигуряват ограничение за преминаването на заряда. Педикелите са свързани помежду си чрез цепнати диафрагми, специализирана клетъчна връзка (Фигура 1).
Подоцитите са прикрепени към MBG (по-специално ламинин) чрез интегрини и клетъчни рецептори. Липсата на тези молекули води до отделянето на подоцитите и развитието на протеинурия. Наскоро uPAR, урокиназен рецептор, е замесен в генезиса на определена протеинурия чрез взаимодействие с интегрини. На апикалната си повърхност подоцитите също експресират подокаликсин, гликозилиран и сиалилиран трансмембранен протеин, който помага да се поддържа формата на педицелите.
Сърцевината на BFG е процепната диафрагма. Тази структура е специфична за гломерула и изпълнява филтриращата функция с пори, по-малки от тази на албумина и следователно ограничава филтрирането на протеините. Цепнатината на диафрагмата е структурата, свързваща носовете заедно и се състои от протеини, намиращи се в много клетъчни връзки (кадхерини и катенини) и специфични протеини, експресирани само в бъбреците. Сред тях ще запазим нефрин, подоцин, TRPC6 канала и специфични кадхерини (P-кадхерин, FAT). Липсата на всеки от тези протеини е свързана с появата на протеинурия, потвърждавайки тяхната видна роля в BFG.