Фенотипове на; тежка персистираща астма; възрастен - швейцарски медицински преглед
обобщение
Астмата се представя по много различен начин в зависимост от индивида. Сред тези, които страдат от тежка персистираща форма, има и различни фенотипове, които е важно да се разпознаят, както за разбиране на болестта, така и за нейното лечение. В този преглед по този начин ние изследваме характеристиките на астмата, устойчива на кортикостероиди, професионалната астма, астмата, индуцирана от аспирин и накрая асоциацията на астма и затлъстяване.
Въведение
Разпространението на астмата се е увеличило през последните четиридесет години в индустриализираните страни, достигайки до 6,9% при възрастни в Швейцария (проучване на SAPALDIA през 1991 г .: процент на положителните отговори на въпроса: "Имали ли сте или сте имали астма през живота си и потвърдена ли е тази диагноза от лекар? ”). Около 5% от пациентите с астма страдат от тежка и персистираща форма въпреки правилната употреба на инхалаторни кортикостероиди и дългодействащи β-агонисти (LABA). Таблица 1 показва, според Американското торакално общество (ATS), дефиницията на тежка и рефрактерна астма за лечение въз основа на комбинация от основни и малки клинични критерии. 1 Тези пациенти с тежка форма на астма са значително по-изложени на риск от хоспитализация (риск х 20) и спешна консултация (риск х 15) в сравнение с други астматици.
Фенотипът е набор от привидни характеристики на индивида, произтичащи от взаимодействието между генетични, епигенетични и фактори на околната среда. Докато днес има ясно разграничение между атопична астма и вътрешна астма, 2 има и значително фенотипно разнообразие на астматиците в зависимост от различни фактори като тежестта на заболяването, естеството на бронхиалното възпаление, отговора на лечението. 3 По този начин са установени няколко фенотипни групи съгласно общи или клинични критерии (Таблица 2). В този преглед първо ще опишем различните клинични характеристики на тежката персистираща астма. След това ще анализираме четири фенотипа, които в зависимост от случая могат да бъдат свързани с тежка персистираща астма. Фигура 1 показва възможните припокривания на тези различни фенотипове.
Тежка персистираща астма като фенотип
В проучването ENFUMOSA (Европейска мрежа за разбиране на механизмите на тежка астма) 4, определението за тежка астма се основава на наличието на лечение с високи дози инхалаторни кортикостероиди и наличието на едно или повече обостряния през последната година. След това групата с тежка астма се сравнява с група пациенти с ниски дози инхалаторни кортикостероиди без обостряния през предходната година. В това проучване няма разлика във възрастта или продължителността на астмата между всяка група. От друга страна, полът изглежда играе роля в тежестта на астмата при над 80% от жените в тежка група (съотношение на коефициентите: 2.69). В същата група вентилаторната функция е по-ниска, а атопията по-малка (специфични IgE и кожни тестове), без разлика в нивото на еозинофилите в кръвта. В историята жените в тежката група съобщават за по-голяма чувствителност към аспирин и НСПВС (съотношение на шансовете: 5,12), наличие на предходен епизод на синузит (съотношение на шансовете: 3,92) и наличие на симптоми, свързани с менструацията (коефициент на шансове: 3,3 ). Техният ИТМ е значително по-висок от този на жените от контролираната астматична група (стр
Резистентност към астма и кортикостероиди
Механизъм на действие на глюкокортикоидите на молекулярно ниво
GC, след като премине през цитоплазмената мембрана, се свързва със своя цитоплазмен рецептор. След това глюкокортикоидно-рецепторният комплекс (RGC) мигрира в ядрото, където може да инхибира действието на транскрипционни фактори като AP-1 и NF-kB. Това инхибиране е важно, тъй като AP-1 и NF-kB стимулират синтеза на по-голямата част от противовъзпалителните цитокини (IL-1b, TNF-a, IL-3, IL-4, IL-5, IL-13, GM -CSF.), Но също така и адхезионни молекули на повърхността на клетките. CGR може също да се свърже с ДНК, като има, в зависимост от случая, пряко отрицателно действие върху транскрипцията на провъзпалителни гени или положително действие върху транскрипцията на противовъзпалителни гени. 5
Механизми на кортикостероидна резистентност
Патофизиологията на кортикостероидната резистентност е сложна. Възможните биологични аномалии са многобройни: намаляване на броя на GC рецепторите, намаляване на афинитета на рецепторите към техните лиганди, намаляване на способността на RGC да се свързва с ДНК, увеличаване на провъзпалителните транскрипционни фактори като „AP-1 които се конкурират с CGR за свързване на ДНК. 5
Изследване, публикувано в Thorax през 1998 г., показва, че резистентността към кортикостероиди варира във времето. 7 Пациент, който е резистентен в даден момент, следователно може да стане податлив шест месеца по-късно. Същото проучване показа важността на поддържането на лечението за период от четиринадесет дни, някои резистентни пациенти след първата седмица на лечение (преднизон 40 mg/ден) стават чувствителни след две седмици.
Лечението на кортикостероид-резистентна или кортикостероид-зависима астма е особено трудно поради липсата на терапевтични алтернативи. Наличните молекули (например метотрексат, циклоспорин) често са неефективни и обикновено са обременени със значителни странични ефекти. В случай на алергична астма с умерено повишен серумен IgE, трябва да се обмисли лечение с омализумаб (анти-IgE антитела). 8 Във всички случаи управлението трябва да се извършва в сътрудничество със специалист.