Фармакологични взаимодействия между храната и фитотерапевтичните агенти zm-online

Фармакокинетичните и фармакодинамичните взаимодействия между лекарства и храни често се подценяват. Фитотерапевтиците и хранителните добавки са относително непознати като потенциални разредители на кръвта, но определено са от значение за стоматологията. Зъболекарят трябва да е наясно с тези взаимодействия и странични ефекти, за да успее с неговата фармакотерапия и да избегне увреждане на здравето на пациента.

Храните, съдържащи витамин К като броколи, могат да окажат огромно влияние върху ефективността на антагонистите на витамин К. AdobeStock_kongsak

Взаимодействията между лекарствата и храната са значително по-сложни от известните взаимодействия между различни лекарства [Smollich и Podlogar, 2016]. Следователно е много трудно да се предскажат клинично значими влияния [Gaschott and Stein, 2003]. Влияещите фактори при взаимодействията между храна и лекарства са свързани с активната съставка, както и с пациента и диетата (Таблица 1). Спектърът на възможните взаимодействия с храна варира от леки закъснения в абсорбцията чрез загуба на ефективност до поява на тежки странични ефекти.

Раздел 1 | Източник: Франк Холинг [мод. по: Gaschott and Stein, 2003]

Докато взаимодействията между лекарства и храни са сравнително добре документирани, взаимодействията между лекарства и храни са много ограничени [Wisker, 2010]. Освен това потенциалните взаимодействия се изследват най-вече само при здрави млади пациенти, въпреки че по-специално по-възрастните пациенти са изложени на значително повишен риск поради нарастващата полифармация. В края на краищата почти две трети от хората над 60-годишна възраст в Германия страдат от поне едно предишно хронично заболяване [Schröder, 2020], 45% от мъжете и 56% от жените над 65 години имат здравословни проблеми в три или повече болестни области [Moßhammer, 2016].

Фармакокинетични взаимодействия

Тези взаимодействия се отнасят до освобождаването, усвояването, разпределението, метаболизма (биотрансформация) и елиминирането на активните вещества. Съставът на храната, както и времето, в което се консумира, влияе главно върху освобождаването и усвояването, а в някои случаи и върху метаболизма на лекарствата. Това се случва по-специално чрез следните ефекти:

Забавяне при изпразване на стомаха
Повишаване на рН на стомашния сок
Комплексни ефекти на образуване и адсорбция
Влияние на транспортните протеини
повишена жлъчна секреция

Забавеното изпразване на стомаха поради намалената стомашна подвижност при поглъщане на храна оказва най-голямо влияние върху абсорбцията [Frömming, 1981]. В сравнение с консумацията на гладно, „отрицателният хранителен ефект“ при прием на лекарство по време на хранене може също да доведе до забавяне на потока от активни съставки и изравняване на кривата на плазменото ниво [Smollich и Podlogar, 2016] (Фигура 1 ). Тези ефекти са особено изразени при мазни, горещи и груби храни [Frömming, 1981; Гашот и Щайн, 2003].

Фиг. 1: Ход на плазмената концентрация на лекарство (С), когато се приема на празен стомах и когато се приема по време на хранене | Франк Холинг

В проучване на Divoll et al. За обезболяващия парацетамол (ацетаминофен) беше показано, че максималната плазмена концентрация е значително по-висока, когато се приема на гладно и достига по-бързо, отколкото след закуска [Divoll et al., 1982]. Този ефект е настъпил независимо от възрастта.

Разбира се, приемът на кисели аналгетици (напр. Ибупрофен, ацетилсалицилова киселина) на гладно също води до по-бързо усвояване и ускорено начало на действие, но тогава има повишен риск от стомашно-чревно дразнене на лигавицата и дори кървене [Verspohl, 2002; Wisker, 2010]. Ако стомахът е пълен, се препоръчват капки, сокове или ефервесцентни таблетки, тъй като те предават съдържанието на стомаха към пилора и в тънкото черво, което е активно за усвояване [Verspohl, 2002; Петък Ziegler, 2015]. Най-добре усвояването на капки в сравнение с таблетките е ясно очевидно при метамизол. В клинично проучване нивото на слюнката след перорално приложение на 1 g метамизол (като капки или таблетки) 20 минути след поглъщането е било два пъти по-високо за капките, отколкото за таблетките [Rohdewald, 1983] (Фигура 2).

Фиг. 2: Ниво на слюнка, когато 1 g метамизол се приема като капки и таблетки | Източник: Франк Холинг мод. според [Rohdewald, 1983]

Повечето антибиотици се препоръчват да се приемат с достатъчно течности около час преди хранене. Това води до по-кратко време на контакт на киселинно-лабилните лекарствени вещества със стомашния сок и по-кратко време на престой в червата, така че диарията като признак на увреждане на чревната флора се появява по-рядко. В допълнение, има високи върхови нива в кръвта, които също увреждат по-малко чувствителните патогени, които имат по-висока минимална инхибиторна концентрация [Verspohl, 2002]. Независимо от това, производителите препоръчват прием на амоксицилин по време на хранене. С това съображение избягването на странични ефекти (гадене, повръщане) има приоритет пред възможното намаляване на бионаличността [Verspohl, 2002]. Преглед на инструкциите за прием на фармацевтичните продукти, които са от значение за стоматологията, е показан в Таблица 2.

Раздел 2 | Източник: Франк Холинг

Съгласно инструкциите за употреба, твърди перорални дозирани форми (напр. Таблетки, капсули) почти винаги трябва да се приемат с около 150 до 200 ml течност, за предпочитане чешмяна вода, с максимално изправена горна част на тялото [N. Н., 1997]. Въпреки това, не е необичайно пациентите, поради удобство или незнание, да не приемат тези лекарствени форми с достатъчно количество течност. Смята се, че този проблем се среща при около 20 процента от приема през устата през устата [Вашингтон, 2001]. Недостатъчният прием на течности по време на прием може да доведе до сериозни язви на лигавицата на хранопровода, особено с нестероидни противовъзпалителни лекарства като ибупрофен, но също така и с тетрациклини, пеницилини и бисфосфонати и да забави началото на действието [Jaspersen, 2000; Смолих и Подлогар, 2016].

По-големите количества течност не само стимулират изпразването на стомаха, но и водят до по-добра разтворимост на много фармацевтични продукти и ускоряват абсорбцията на лекарства, когато се приемат на празен стомах [Verspohl, 2002]. В клинично проучване средната серумна концентрация на амоксицилин се измерва с течение на времето на гладно след приемане на амоксицилинови капсули, съдържащи 25 ml и 250 ml вода [Welling, 1977]. Може да се покаже, че серумните концентрации на амоксицилин с по-голямо количество вода са значително по-високи от тези с по-малко количество вода във всяка точка на измерване. Това в крайна сметка води до по-бързо начало на действие и по-висока антибактериална ефективност.

Най-общо казано, водата не е проблем като безразлично поглъщане на течност. В никакъв случай не трябва да се приемат киселинно нестабилни антибиотици като ампицилин или еритромицин с плодови сокове [N. Н., 1997].

Друга причина за намалена абсорбция е образуването на трудно усвоими комплекси от калциеви йони (например в млякото и млечните продукти, в обогатените с калций плодови сокове и някои богати на калций минерални води) с инхибитори на гиразата (например ципрофлоксацин) или тетрациклини (доксициклин, миноциклин) [ Верспол, 2002]. В резултат на това бионаличността и следователно антимикробната ефективност се влошават, с ципрофлоксацин с около 30 процента [Neuvonen, 1991]. Следователно тези антибиотици не трябва да се приемат с минерална вода, но винаги с чешмяна вода и интервалът от време за храни, богати на калций, трябва да бъде поне два часа [Harder, 1997].

Фармакодинамични взаимодействия

Фармакодинамичните взаимодействия се характеризират с промяна в ефекта или страничния ефект, без обаче да водят до значителна промяна в плазменото ниво. Те могат да възникнат, когато лекарствените вещества и хранителните компоненти засилват или отслабват ефекта си чрез взаимодействия върху рецептор, върху успешен орган или във физиологични контролни вериги. Те се появяват рядко с храна, но понякога са изключително важни за стоматологията (например по отношение на билкови лекарства и антикоагуланти).

В този контекст трябва да се споменат храни, съдържащи витамин К като маруля, спанак, броколи и различни видове зеле. Можете да повлияете масово на ефекта на така наречените антагонисти на витамин К (Phenprocoumon - Marcumar®, Warfarin - Coumadin®). Витамин К участва в превръщането на факторите на коагулация II, VII, IX, X в техните коагулантни форми. Антагонистите на витамин К инхибират витамин К-зависимото карбоксилиране на предшествениците на коагулационните фактори. По този начин, с намалена консумация на храни, съдържащи витамин К (например чрез промяна на хранителните навици), антикоагулантният ефект на антагонистите на витамин К може да бъде увеличен. Възможна е повишена антикоагулация с повишен риск от кървене.

Алкохолът (етанол) може да има траен ефект върху фармакокинетиката и динамиката на голямо разнообразие от лекарства. Тъй като историята на засегнатите пациенти често не посочва правилно вида и степента на редовната консумация на алкохол, съответните взаимодействия не могат да се предвидят в началото на терапията [Smollich и Podlogar, 2016]. Ориентираната към пациента комуникация е от решаващо значение за зъболекаря тук.

На фармакокинетично ниво трябва да се спомене повишената хепатотоксичност на парацетамола, тъй като хепатотоксичният метаболит на парацетамол се образува все повече и забавя при чернодробна дисфункция поради хронична консумация на алкохол [Smollich и Podlogar, 2016]. Фармакодинамично трябва да се спомене клинично значимото взаимодействие на алкохола с успокояващи агенти. В стоматологията усилващото добавка на седация се отнася главно до кодеин, който се съдържа в някои популярни аналгетични комбинации (напр. Dolomo®, Paracetamol comp.®). Когато се комбинира алкохол с нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС, напр. Ибупрофен), е необходимо особено внимание, тъй като рискът от стомашно-чревно кървене може да се увеличи драстично [Kaufman, 1999]. При едновременна антикоагулантна терапия се очакват трудно предвидими взаимодействия [Smollich и Podlogar, 2016].

Фитотерапевтични и хранителни добавки

Диетичните добавки са сред храните. Те са предназначени да допълнят нормалната диета, например да осигурят оптимално снабдяване и да избегнат дефицит. Типични компоненти на продуктите са витамини, минерали, аминокиселини, мастни киселини, растителни екстракти и пробиотици. Хранителните добавки не са лекарства, но на практика има различни допирни точки. Производителите на храни обаче не са задължени да предоставят информация за противопоказанията, страничните ефекти и взаимодействията с лекарства. Въпреки това е възможна доброволна информация, която също трябва да се използва от производителите, ако е възможно.

От стоматологична гледна точка хранителните добавки и фитотерапевтичните агенти, които имат пряко въздействие върху нашето планиране на лечението, са особено интересни. На първо място тук трябва да се споменат билковите лекарства, които имат ефект върху коагулацията на кръвта. В проучване, публикувано през 2015 г., близо 35 процента от възрастните американци съобщават, че приемат билкови добавки редовно [Rashrash, 2017]. Въпреки това, в повече от 70 процента от случаите, тези агенти първоначално остават неоткрити, когато е направена анамнезата [Kaye, 2000]. Повече от 70 процента от пациентите, които приемат билкови хранителни добавки, не знаят нищо за възможните странични ефекти и не информират практикуващия за приема [Kaye, 2000].

В текущ преглед на значението на растителните лекарства за стоматологията фитотерапевтичните средства бяха разделени на четири групи според техния основен ефект върху съсирването на кръвта [Abebe, 2019] (Таблица 3):

1. Инхибиране на тромбоцитната агрегация
2. Антикоагулация
3. Инхибиране на тромбоцитната агрегация и антикоагулация
4. комплексен ефект

Раздел 3 | Източник: Франк Холинг

Като цяло данните от научни изследвания върху растителни лекарствени продукти (фитотерапевтични агенти) са недостатъчни в сравнение с химически препарати, отпускани по лекарско предписание [Behr, 2011]. Литературата показва, че по-голямата част от данните за разреждащи кръвта фитотерапевтични агенти се основават на експерименти in vitro, проучвания върху животни и доклади за отделни случаи [Abebe, 2019]. Въпреки това, много от тези препарати в комбинация с „конвенционални“ лекарства могат да доведат до сериозни странични ефекти [Abebe, 2019; Behr 2011; Ернст, 1999; Kaye, 2000]. Годжи плодовете, например, вероятно увеличават антикоагулантния ефект на антагонистите на витамин К. Различни случаи на случаи съобщават за опасни усложнения от кървене в този контекст [Smollich и Podlogar, 2016]. Лекарите и зъболекарите са длъжни да попитат за тези препарати, особено преди хирургични интервенции. Ако се приема препарат от Таблица 3, той трябва да се прекрати предоперативно.