Фаринго-ларингеален рефлукс - нова клинична единица
Фаринголарингеален рефлукс - нова клинична единица?
Първо публикувано: 6 март 2020 г.
Редакционна група: MEDICHUB MEDIA
ДВЕ: 10.26416/Orl.46.1.2020.2837
Резюме
В миналото фаринголарингеалният рефлукс се считаше за усложнение на гастроезофагеалната рефлуксна болест. Гастроезофагеалната рефлуксна болест е клинична единица, принадлежаща към гастроентерологията и представлява всички симптоми, дължащи се на рефлукс на стомашното съдържание в хранопровода, независимо дали са придружени от лезии на лигавицата на хранопровода, диагностицирани и управлявани от гастроентеролога. Фаринголарингеалният рефлукс, известен в специалната литература като "тихият рефлукс", се счита за отделна клинична единица, диагностицирана и управлявана от отоларинголога поради специфичните си симптоми, причинени от издигането на стомашното съдържание до фаринголарингеалното ниво, причиняващо лигавицата на ларинкса лезии. Авторите се фокусират върху установяването на алгоритъм за диагностика и лечение на фаринголарингеален рефлукс, преглед на симптоматиката и въздействието на тази патология върху нормалната анатомия и физиология на структурите на гласовите пътища, по-специално върху разликите между фаринголарингеалния рефлукс и гастроезофагеалната рефлуксна болест (ГЕРБ).
Обобщение
В миналото фаринго-ларингеалният рефлукс (RFL) се счита за усложнение на гастроезофагеалния рефлукс. Гастроезофагеалният рефлукс е клинична единица, която принадлежи към гастроентерологията и представлява всички симптоми, дължащи се на рефлукс на стомашно съдържимо в хранопровода, придружен или не от лезии на лигавицата на хранопровода, диагностициран и лекуван от гастроентеролога. Фаринго-ларингеалният рефлукс, известен в литературата като „тихият рефлукс“, се счита за отделна клинична единица, диагностицирана и лекувана като такава от отоларинголога поради специфичните му симптоми, причинени от покачването на стомашния сок във фаринго-ларинкса, който произвежда лезии на лигавицата на ларинкса. Авторите имат за цел да разгледат симптомите на фаринго-ларингеалния рефлукс, да установят алгоритъм за диагностика и лечение, но също така и въздействието на тази патология върху нормалната анатомия и физиология на структурите на гласовите пътища, като наблягат на разликите между фаринго-ларингеалния рефлукс (RFL) и заболяването гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ).
Фаринго-ларингеалният рефлукс (RFL) представлява съвкупността от възпалителни процеси във фарингеалната лигавица, ларинкса и други свързани дихателни органи, произведени от ретроградното, екзоезофагеално прогресиране на съдържанието на стомашно-пептична киселина. Гастроезофагеалната рефлуксна болест (ГЕРБ) не е единствената причина за RFL, според последните данни от литературата (1) тя се счита за нова клинична единица. Това е мултифакторен синдром с широко клинично представяне, с еволюционен потенциал за различни усложнения, така че в повечето случаи се изисква мултидисциплинарен подход.
Епидемиологичните проучвания разкриват, че фаринго-ларингеалният рефлукс има изключително високо разпространение, което е една от основните причини за представяне пред семейния лекар или отоларинголог, като броят им се е увеличил с над 500% през последните 20 години (2). Според El-Serag, разпространението на рефлуксните патологии се е увеличило с 4% всяка година от 1976 г. (3). Освен това се изчислява, че в момента повече от 50% от пациентите с персистираща дисфония страдат от RFL (4) .
Лигавицата на хранопровода, особено в дисталната част на хранопровода, има свои собствени механизми за антиацидна защита (перисталтика и езофагеален клирънс, слюнка, гравитация, бикарбонатна секреция), като по този начин тя позволява да остане непокътната след многократни физиологични епизоди на рефлукс. Фарингеалната и ларингеалната лигавица нямат такива защитни механизми срещу рефлукс, така че на това ниво след контакт със стомашно киселинно-пептично съдържание се появяват епителни лезии, жлъчна дисфункция, възпаление и нарушена чувствителност. Експериментални проучвания показват, че лигавицата на хранопровода може да остане непокътната без появата на лезии след около 50 епизода на рефлукс през деня, докато във фаринго-ларингеалния тракт са достатъчни само три такива епизода за една седмица причинява лезии (5). На ниво хранопровод клетъчните лезии се появяват при стойности на рН (6) .
GERD и RFL се считат за отделни патологии, симптоматично и патофизиологично различни - GERD се причинява от дисфункция на долния езофагеален сфинктер и преодоляване на физиологични бариери срещу рефлукс, а RFL се причинява от дисфункция на горния езофагеален сфинктер и реактивиран пепсин.
Пациентите с ГЕРБ имат епизоди на рефлукс, особено през нощта, докато при пациенти с RFL най-честите епизоди на рефлукс са дневни, в ортостатизъм. Доста важен аспект би бил, че пациентите с тежък рефлуксен езофагит може да не страдат от RFL, но обратно, пациентите с тежък RFL може да не се свързват с ГЕРБ. Данните от литературата показват, че RFL не е усложнение или напреднал стадий на ГЕРБ. Около една трета от пациентите с RFL обаче страдат и от ГЕРБ (7) .
Стомашната киселинност не е единствената причина за RFL, жлъчните соли и панкреатичните ензими също участват в патофизиологичния процес чрез техния протеолитичен ефект. Съдържанието на пептична стомашна киселина предизвиква фаринго-ларингеални промени чрез директен контакт с лигавицата на това ниво, но също така и индиректно, като дразни дисталния хранопровод, причинявайки вагусен рефлекс, който произвежда хронична кашлица и кръвоизлив в ларинкса, с вторично увреждане на лигавицата на ларинкса.
Основните рискови фактори, свързани с появата на RFL, са: хроничен алкохолизъм и тютюнопушене, затлъстяване, заседнал начин на живот, ранен постпрандиален клиностатизъм, небалансирана и нарушена диета.
Тъй като типичните симптоми на RFL понякога са неспецифични и подобни на тези на други патологии като IACRS, алергии, алкохолизъм и хронично пушене, поглъщане на дразнители и патология на тумора на ларинкса, особено важно е да има алгоритъм за диагностика и лечение на тази патология. В този случай се изисква задълбочена анамнеза, необходима за правилна диференциална диагноза и установяване на оптималното терапевтично поведение.
RFL засяга ларингеалната активност, което води до гласова хиперфункция. Хиперемия и оток на лигавицата на гласните струни, резултат от химично дразнене, причинено от пептично съдържание на стомашна киселина, причиняват анормална активност на ларинкса и гласовите мускули поради хипертрофия на гласните струни и реактивен аритеноиден оток (Фигура 1).
Тази дисфункция на ларинкса е основната причина за персистиращи симптоми на ларинкса - ларингеален кръвоизлив и хронична персистираща кашлица. Според проучване на Koufman при група от 899 пациенти, кръвоизливът в ларинкса е налице при 87% от пациентите с RFL срещу 3% при пациентите с ГЕРБ, а киселини и гръдна болка са налице при 20% от пациентите с RFL и при 83% от пациентите с ГЕРБ (8) .
Най-честите симптоми на RFL са кръвоизлив в ларинкса (98%), хронична персистираща кашлица (97%), глобус фаринкс (95%) и дисфония (95%). Дисфонията, много често, се характеризира като сутрин, с продължителен период на загряване на гласа и прогресивно подобряване на качеството му през деня. Известен в литературата като "тихият рефлукс", поради липсата, в повечето случаи, на типичните симптоми на рефлукс - киселини и гръдна гръдна болка -, RFL често остава недиагностициран и не се лекува правилно.
Белафски разработи въпросник „Reflux Symptom Index“, базиран на субективизма на пациентите по отношение на тежестта на фаринго-ларингиалните симптоми: дисфония, ларингеален кръвоизлив, иритативна суха кашлица, фарингеален глобус, прекомерна слуз и др. Всеки симптом се определя количествено по скала от 0 (без проблем) до 5 (сериозен проблем), с максимален резултат от 45. RSI резултат> 13 е предположение за RFL (Таблица 1).
В случай на персистираща дисфония, златният стандарт за диагностичния метод е ларинксалната ендоскопия или назофарингеално-ларингеалната фиброскопия. Най-честите клинични признаци, ендоскопски обективирани, са оток и еритем на ларингеалната лигавица, особено задния, интераритеноид (Фигура 2).
За да улесни диагностицирането на RFL, Белафски разработи Reflux Finding Score (RFS), базиран на видео ендоскопската обективизация на промени в ларинкса: захарен оток, вентрикуларна облитерация, дифузен оток на ларинкса, оток на гласните струни, интераритеноидна пахидерма, вокалофтериална тъкан на нивото на гранулаторна тъкан, ендоларингеална лигавица, плътен ендоларингеален секрет. Резултатът варира между 0 и 26, а RFS> 7 има 95% предсказуемост за RFL (Таблица 2).
Като методи за параклинична диагностика на RFL споменаваме рН-метрията и интралуминалния импеданс, по-добри от рН-метриките, тъй като също така подчертава епизодите на некиселинен и газообразен рефлукс, манометрия и теста за пепсин в слюнката.
При липса на точна диагноза и установяване на подходящо медикаментозно лечение, RFL може да прогресира до различни усложнения, като хроничен ларингит, ларингоспазъм, субглотисна стеноза, синдром на сънна апнея, бронхектазии, ринит или хроничен риносинусит, което може да увеличи риска от рак на ларинкса.
RFL лечението е мултимодално и простите и ефективни промени в начина на живот са от съществено значение за контрола на симптомите и в същото време допълнение към лечението с лекарства. RFL е хронично, интермитентно заболяване и поради това, независимо дали пациентът е симптоматичен или асимптоматичен, или е било назначено медицинско лечение, промените в начина на живот трябва да бъдат първата терапевтична стъпка и да продължат до края.
Хигиенно-диетичното лечение включва загуба на тегло, постигане и поддържане на оптимален ИТМ, избягване на ранния постпрандиален клиностатизъм, намаляване на количеството приета храна, отказване от тютюнопушенето и консумация на алкохол и избягване на някои лекарства или храни.
Хигиенно-диетичното лечение също е определящ фактор в отговора на медикаментозното лечение.
Лечението с лекарства е доста емпирично и се състои в комбиниране на инхибитор на протонната помпа (PPI; омепразол, пантопразол, езомепразол) с антиациди, като също се счита за метод за диагностика.
Клиничните изпитвания показват значително подобрение в качеството на живот на пациентите при двойна доза PPI за период от 4 месеца. Bove et al. заявява, че максималното лечение за RFL е да се вземе двойна доза PPI преди закуска и да се вземе доза антагонист на Н2 рецептора вечер (преди лягане) в продължение на поне 3 месеца.
За разлика от ГЕРБ, отговорът на пациентите с RFL към лечение с PPI е различен, до голяма степен поради факта, че пациентите с RFL се нуждаят от по-агресивно и по-дългосрочно лечение. Въпреки това, повечето пациенти изпитват подобрение на симптомите след 3-месечно лечение, а разрешаването на симптомите и признаците на ларинкса обикновено трае около 6 месеца (11) .
RFL не трябва да се бърка с ГЕРБ, като двете клинични единици са патофизиологично, симптоматично и терапевтично различни.
RFL е много често срещана патология, но през повечето време клинично се диагностицира недостатъчно поради липсата на диагностичен алгоритъм и трудностите на симптоматичната диференциация.
Типичните симптоми на RFL са кръвоизлив в ларинкса, хронична персистираща кашлица, глобус фаринкс и еволюционна дисфония, а ендоскопският външен вид е характерен.
Терапията в случай на фаринго-ларингеален рефлукс е мултимодална и се състои от хигиенно-диетично и медикаментозно лечение (PPI + антиациди) за период от поне 3 месеца, по-агресивен и с по-голяма продължителност в сравнение с лечението на ГЕРБ.
Конфликт на интереси: Авторите не декларират конфликт на интереси.