Еволюция на автоимунната тромбоцитопенична пурпура при деца
Еволюция на автоимунната тромбоцитопенична пурпура при деца
Първо публикувано: 26 май 2018 г.
Редакционна група: MEDICHUB MEDIA
ДВЕ: 10.26416/MED.123.3.2018.1733
Резюме
Автоимунната тромбоцитопенична пурпура е едно от най-честите хеморагични състояния през детството. Между януари 2015 г. и януари 2018 г. извършихме ретроспективно проучване на 40 пациенти, хоспитализирани в Детската хемато-онкологична клиника на спешна клинична болница в окръг Констанца, хоспитализирани с диагнозата тромбоцитопенична пурпура при първия епизод. В момента отношението към тромбоцитопеничната пурпура е „изчакайте и гледайте“, като предпочита наблюдението на пациентите, успокояването на семейството и изчакването на нейната собствена мозъчна стимулация. Нашето проучване подчерта, че хроничните форми могат да имат и линейна еволюция, която не застрашава живота на пациента.
Обобщение
Автоимунната тромбоцитопенична пурпура е едно от най-честите нарушения на кървенето в детска възраст. Между януари 2015 г. и януари 2018 г. извършихме ретроспективно проучване на 40 пациенти, хоспитализирани в Детската хемато-онкологична клиника на спешната клинична болница в окръг Констанца, хоспитализирани с диагнозата тромбоцитопенична пурпура, при първия епизод. Настоящата нагласа в случая на тромбоцитопенична пурпура е „изчакайте и гледайте“, като предпочитате да наблюдавате пациента, да успокоявате семейството и да чакате собствената стимулация на гръбначния мозък. Нашето проучване показа, че хроничните форми могат да имат и линейна еволюция, която не застрашава живота на пациента.
Автоимунната тромбоцитопенична пурпура (PTA) е едно от най-честите нарушения на кървенето в детска възраст (1). При самоограничена еволюция и не напълно изяснен патофизиологичен механизъм, PTA се среща в детската дейност, особено в острата му форма.
Между януари 2017 г. и януари 2018 г. извършихме ретроспективно проучване на 40 пациенти, на възраст между 1 година и 16 години, хоспитализирани в Детската хемато-онкологична клиника на Спешна окръжна клинична болница „Свети Андрей Апостол“ Констанца. Диагноза при постъпване: автоимунна тромбоцитопенична пурпура. Диагнозата е поставена въз основа на специфичен обрив с поява на лилави или синини, активно кървене и нисък брой тромбоцити (3).
За събиране на данни оценихме: листове за наблюдение (за история, анамнеза, анамнеза, клиничен преглед, лечение, еволюция в процес на лечение), клинично-биологични данни (хемограма и възпалителни проби, проследявани в динамика, тяхното сравнение с резултатите преди началото, наличие на пурпура/натъртване и кървене) и отговор при лечение (пълна, частична или липсваща ремисия). Целеви хередоколатерални предшественици: хеморагични заболявания, туморни патологии, атопичен терен.
Критерии за включване: брой тромбоцити 3, наличие на характерен лилав/петехиален обрив и/или натъртване. Критерии за изключване: отсъствие на основно състояние, чието лекарство може да предизвика вторично изчерпване на тромбоцитите, новородена тромбоцитопенична пурпура, хронично основно заболяване (ХИВ).
Между януари 2015 г. и януари 2018 г. извършихме ретроспективно проучване на 40 пациенти, хоспитализирани в Детската хемато-онкологична клиника на спешна клинична болница в окръг Констанца, хоспитализирани с диагнозата тромбоцитопенична пурпура, при първия епизод.
Динамичното проследяване на пациентите ни позволи да очертаем две групи в зависимост от развитието на тромбоцитопенията. По този начин първата група се състои от 20 пациенти с диагноза хронична тромбоцитопенична пурпура, а втората група се състои от 20 пациенти с диагноза остра тромбоцитопенична пурпура.
В момента терминологията на хроничната тромбоцитопенична пурпура, според данните, предоставени от Международната работна група, се отнася до еволюция на заболяването в продължение на 12 месеца, терминологията е приета и използвана в нашата клиника. Тъй като изследването стартира през 2015 г., когато международната номенклатура споменава период от над 6 месеца еволюция на лилавото до диагнозата хронична форма, решихме да запазим този доклад за всички пациенти, включени в изследването, независимо от годината на началото (2) .
Общото разпределение по пол е 25 случая на момчета (62,5%) и 15 момичета (37,5%), което предполага очевидно превъзходно предразположение на мъжете. Young и сътр. публикува ретроспективно проучване, проведено за период от 15 години, в което те оценяват 215 деца с диагноза тромбоцитопенична пурпура, като разпределението по пол подчертава предразположението на мъжете във всички анализирани възрастови групи (3). Saeidi et al. оценени 323 пациенти с иранска националност, деца и възрастни, като целта на проучването е да се наблюдават разликите между тромбоцитопеничната пурпура, инсталирана в детска възраст, и тази при възрастни. Ако при юношите и възрастните женският пол е по-чест, по време на детството, мъжкият пол е най-засегнат (4) .
Индивидуалното разпределение на двете групи (хронична и остра) подчертава следното:
Група А (хронична форма): M: 11, F: 9 (общ брой: 20).
Група Б (остра форма): M: 14, F: 6 (общ брой: 20).
Разпределението на възрастта в началото е показано графично в Таблица 1.
Възрастта на настъпване на тромбоцитопения в общата анализирана група имаше следните стойности: 1 година - 6 случая, 5 години - 4 случая, 2 години/11 години/13 години/14 години - 3 случая всеки, 11 месеца/3 години/4 години/6 години/7 години/8 години/10 години - по два случая, 3 месеца/7 месеца/9 години и 16 години - по един случай.
Средната възраст на анализираната група е 6,1 години. След разделянето на двете големи групи получихме следните резултати:
Група 1: средна възраст: 5,72 години (съобщава се както следва: М - 4,67 години, Ж - 6,9 години).
Група 2: средна възраст: 6,95 години (отчита се, както следва: М - 6,78 години, Ж - 7,35 години).
Възрастта на появата в хроничната група е 5,72 години. Международната литература твърди, че по-напредналата възраст предполага по-дълго развиващи се форми. Предсказуема възраст за хронична еволюция е над 7 години, към юношеството (3,5-7) .
Сезонната честота беше разделена, както следва: Група 1: есен - 6 случая, пролет и зима - по 5 случая и лято - 4 случая. Група 2: пролет и лято - по 6 случая, есен - 5 случая и зима - два случая. Анализирайки двете групи, има повишена честота на случаите по време на смяната на сезоните (пролетта и есента). Ибрахим и сътр. проведе ретроактивно кохортно проучване върху 118 педиатрични пациенти, като установи, че над 60% от анализираните случаи са започнали през пролетта/есента (5). T. Kühne оцени 2540 деца, диагностицирани с автоимунна тромбоцитопенична пурпура, установявайки, че пикът на сезонната честота е пролетта и есента (6) .
Особеността на проучването е повишената честота на появата на остри форми през горещия сезон (лятото) - 6 случая (30%).
Причините за консултациите бяха представени от: появата на пурпурен/петехиален обрив в 73,6% от случаите, повтарящи се епистаксиси (21%), макроскопска хематурия (5,2%), персистиращо кървене след екстракции на зъби или дори гингиворагия (6 9%), метрорагия или менометрорагия (1,3%), дихателни интеркуренции. В 7 случая тромбоцитопенията е открита случайно по време на рутинни изследвания. След анамнезата се подчертава, че в:
Група 1 - в 11 случая клиничните прояви са продължили най-малко 14 дни, с крайности до една година. Един от пациентите с лилав обрив, интерпретиран като алергична дерма 12 месеца преди диагнозата. Разтворът е спонтанен, в рамките на 18 дни. Клиничните прояви, започнати преди поставяне на диагнозата, са представени от: макроскопска хематурия, важни и чести синини, повтарящи се епистаксиси, метрорагия. В останалите случаи началото се установява чрез появата на характерния обрив или по време на някакъв вид заболявания: инфекциозно-заразни заболявания, респираторни интеркурсии, различни вирусни инфекции.
Група 2 - в 4 случая клиничните прояви са започнали на разстояние от момента на поставяне на диагнозата: макроскопска хематурия на 30 дни преди поставяне на диагнозата, аксиларен аденит на 10 дни, кървене от лигавицата на югала 3 дни преди това, пренебрегван обрив 18 дни преди това. В други случаи диагнозата е случайна (рутинни изследвания) или след клинични и биологични оценки при дихателни процедури, вирусни заболявания, след ваксинация.
Внезапното начало е характерно за острите форми, а прогресивното - за хроничната форма. В групата на субектите с хронична еволюция 55% показват еволюция на симптомите, по-дълги от 14 дни. В група 2 само 10% (два случая) са имали развитие на клинични симптоми преди поставяне на диагнозата по-дълго от 14 дни.
Роб и сътр. публикува ретроспективно проучване на 128 деца, последвано за период от 20 години. Авторите заключават, че развитието на клиничните прояви за период от повече от 14 дни силно подсказва за продължително развитие на пурпура (7). Makis et al. извърши ретроспективно проучване върху 57 деца от гръцка националност, като подчерта акцентите на същите характеристики, както в нашето проучване, по отношение на продължителността на клиничните прояви преди поставяне на диагнозата. Внезапното начало е характерно за остри форми (8) .
Вирусният контекст е този, който може да предизвика появата на автоимунна тромбоцитопенична пурпура. 20% от субектите от първата група са имали респираторни смущения в началото, 10% са имали инфекция с Helicobacter pylori като субстрат, 5% цитомегаловирусен хепатит, 5% инфекция на пикочните пътища с Enterococcus spp. И 5% варицела. 65% не са представили инфекциозна причина в началото, от които 45% нямат основна откриваема причина, като началото е в пълно видимо здраве.
От втората група 15% са имали дихателни интеркуренции, 10% инфекция с вируса на Epstein-Barr, 5% аксиларен аденит. 70% не са показали инфекциозна причина в началото. В 65% от случаите началото е било в пълно видимо здраве, без да е открита основна причина.
Някои литературни данни предполагат, че острата форма се предизвиква по-често от вирусна инфекция (8,9) .
Група 1 представя кожно-лигавично кървене, представено от: повтаряща се предна епистаксис, гингиворагия, метрорагия, хематурия, кръвоизлив в ретината, значителни и повтарящи се след ваксинация хематоми или синини. 60% от субектите са представили форма на кървене (от изложените преди това) - мокро лилаво. Впоследствие двама пациенти са имали положителни антикардиолипинови и антифосфолипидни антитела в три последователни дози.
Група 2 не се забелязва при кожно-лигавично кървене. 36,8% са имали: гингиворагия, епистаксис, макроскопска хематурия и кървене от лигавицата на югала.
Силно или животозастрашаващо кървене не е отбелязано при нито един от участниците, включени в проучването. Само един субект е имал кръвоизлив в ретината, последван от намалена острота на зрението до PL (възприемана светлина).
Анализирайки двете групи, можем да подчертаем, че кожно-лигавичното кървене е по-често при тези с хронична еволюция. El-Alfy и сътр. посочва подобни резултати в своето проучване (10) .
Броят на тромбоцитите в началото е имал средна стойност 35,75x10 9/l. Група 1 показа средна тромбоцитопения от 16,3x10 9/l. Средната продължителност на нормализиране на тромбоцитите при лечение е 63 дни, като крайностите варират от 8 дни до 240 месеца. Рецидиви са регистрирани в 70% от случаите. Те са регистрирани средно 12 дни след първоначалното нормализиране на тромбоцитите, с крайности между 4 дни и 2 месеца. 15% от пациентите са имали повече от 6 епизода на рецидив в рамките на 6 месеца, с тежка тромбоцитопения и кожно лигавично кървене.
Втората група е със средна стойност на тромбоцитопения 55,2x10 9/l. Средната продължителност на нормализиране на тромбоцитите е 16 дни, като крайностите варират от 4 дни до 30 дни. Само един пациент отказа кортикостероидна терапия и тромбоцитите се повишиха спонтанно до нормални стойности в рамките на 60 дни. В два случая съобщих за рецидиви. Един от субектите е имал два епизода на рецидив през първите три месеца на заболяването. Първият епизод е свързан с тромбоцитопения от 22,8х10 9, а вторият със 128х10 9/л. Вторият субект показа рецидив със стойност на тромбоцитите 87x10 9/l.
Пациентите в хроничната група имат много по-ниски стойности на тромбоцитопения в сравнение с пациентите от втората група. Броят на рецидивите и тяхната честота са значително по-високи в първата група. Периодът на нормализиране на тромбоцитите е 5,25 пъти по-дълъг в група 1 в сравнение с група 2. Robb et al. изследва 280 педиатрични пациенти за период от 20 години. Авторите заключават, че рискът от прогресиране в хронична форма се увеличава прогресивно, ако тромбоцитопенията има стойности под 50x10 9/l.
Също така, нормализирането на тромбоцитите за период от 28 дни е предположение за хроничен ход. В хроничната група средният период на нормализиране на тромбоцитите е 62 дни, с крайности между 8 дни и 240 месеца (11) .
Анализирани са броя на левкоцитите и лимфоцитите. В група 1 регистрирахме левкопения в 3 случая (15%), левкоцитоза в 8 случая (45%) и нормални левкоцити в 8 случая (45%). Стойността на лимфоцитите е средно 2540/µl. Лимфоцитоза е регистрирана в 3 случая, а лимфопения в 4 случая.
Тяхната оценка в динамика, през периода на проследяване, подчертава поддържането на средните стойности на 2500/µl. Група 2 има левкоцитоза в два случая, останалите показват нормални стойности. Лимфоцитите са имали средна стойност от 3560/ul. Оценката на лимфоцитите в динамика предполага поддържането им на средна стойност от 3260/µl.
Като цяло и в двете групи левкоцитозата е налице в 25% от случаите. Специфично за двете анализирани групи, можем да твърдим, че хроничната форма често асоциира левкоцитоза, докато острата форма асоциира нормални левкоцити в съотношение 80%.
Deel et al. оценява 208 педиатрични пациенти, за да открие еволюцията на лимфоцитите като маркер за предсказуемост. Авторите посочват, че 92% от пациентите с диагноза хронична форма са имали лимфоцитни стойности (12). Sinan et al. оценява 605 деца, като посочва, че стойността на лимфоцитите (13). Ahmed et al., След оценка на 224 субекта, заключете, че стойността на лимфоцитите под 3050/µl е предсказуема за хроничната еволюция на заболяването (5). Данните, екстраполирани от международната литература, подкрепят данните, получени от анализа на нашата група.
Настоящото отношение в случая на тромбоцитопенична пурпура е „изчакайте и наблюдавайте“, като предпочитате да наблюдавате пациента, да успокоявате семейството и да чакате собствената си стимулация на костния мозък. Нашето проучване показа, че хроничните форми могат да имат и линейна еволюция, която не застрашава живота на пациента.
Конфликт на интереси: Авторите не декларират конфликт на интереси.