Еректилна дисфункция - Какво можете да направите, ако не получите ерекция?
Почти всеки пети мъж в Германия е засегнат от еректилна дисфункция (ЕД). Броят на нерегистрираните случаи вероятно е много по-голям. Причините за еректилна дисфункция са не само органични, но и психологически. Тъй като инхибиторът на фосфодиестераза-5 е пуснат на пазара, решение за ED е намерено на ниво лекарство.
Еректилната дисфункция описва постоянната невъзможност за получаване и/или поддържане на достатъчна ерекция, за да може да има сексуален контакт [1]. Не е необичайно ЕД да окаже влияние върху психосоциалното здравословно състояние на засегнатия мъж, неговия партньор и хората около него. Това значително ограничава качеството на живот на пациента. Някои епидемиологични проучвания показват, че около 5-20% от мъжете страдат от ЕД [2]. Само в Германия са засегнати около 4-6 милиона, но само 15-20% от мъжете могат да бъдат лекувани. ED може да се намери във всички възрастови групи, но разпространението се увеличава значително от 5-то десетилетие на живота [3].
Органичните рискови фактори на ЕД включват сърдечно-съдови заболявания, заседнал начин на живот, затлъстяване, тютюнопушене, злоупотреба с алкохол, хиперхолестеролемия, диабет, наранявания на таза и нервите, странични ефекти на лекарства, хипогонадизъм, наранявания на гениталиите и предишни радикални простатектомии без задържане на нерви (фиг. 1) [ 3, 4]. В допълнение, неорганичните, психологични заболявания също играят роля: стрес в ежедневието и на работното място, депресия, проблеми в отношенията и сексуална неопитност [5].
Чувствителната анамнеза е задължителна
Когато пациентът с ЕД е представен за първи път, се изисква обща анамнеза, като се питат за метаболитни заболявания, сърдечно-съдови заболявания и рискови фактори, неврогенни влияещи фактори, психиатрични заболявания, вредни вещества, лекарства и предишни операции. В допълнение, тежестта на ED трябва да бъде обективирана с помощта на стандартизиран въпросник, като например Б. Международният индекс на еректилната функция (IIEF). Сексуалната история също е задължителна при първото представяне.
По време на физическия преглед трябва да се обърне внимание на външните гениталии (крипторхизъм, induratio penis plastica) и вторичните сексуални характеристики (гинекомастия), а дигитален ректален преглед трябва да се извърши от 45-годишна възраст. Кръвното налягане, пулсът (включително периферните импулси) и ЕКГ трябва да се измерват за оценка на сърдечно-съдовия статус. Неврологичният статус се определя чрез изследване на лумбосакралните дерматоми и рефлекси (кремастър рефлекс, булбокавернозен рефлекс и анален рефлекс) (фиг. 2).
Лабораторните тестове изискват анализ на кръвната захар на гладно, триглицеридите, общия холестерол, LDL и HDL холестерола и общия тестостерон. Ако има клинично подозрение, има смисъл да се определи и TSH (включително T3/T4) и, ако нивата на тестостерон са ниски, пролактин, FSH и LH. От 45-годишна възраст стойността на PSA също трябва да се проверява. Доплер изследването на пениса като част от теста за инжектиране на еректилна тъкан се оказа особено полезно диагностично средство. На пациента се прави интракавернозна инжекция, напр. Б. Алпростадил 10 μg, инжектиран и васкуларното снабдяване на пениса се оценява в тумесцентната фаза на пениса [6].
Терапия с еректилна дисфункция
Терапията на ED (фиг. 3) първоначално трябва да има за цел промени в начина на живот: повече упражнения, намаляване на теглото, здравословна диета и избягване на мазни ястия, спиране на никотин и консумация на алкохол в умерени количества [7]. По отношение на по-нататъшните терапевтични възможности трябва да се обмисли внимателно дали сексуалната активност сама по себе си представлява потенциална опасност за импотентния пациент.
В тази връзка стратификацията на риска се извършва от Консенсусската конференция в Принстън (вж. Таблица 1). Пациентите, класифицирани като нискорискови, не показват противопоказания за сексуална активност или терапия за ЕД. При пациенти със среден риск трябва да се постави нова диагноза с последваща класификация на нисък или висок риск. Противопоказание за сексуална активност и терапия на ЕД е при пациенти с високорисков профил. На тези пациенти се препоръчва да се подложат на сърдечна стабилизация преди терапия или сексуална активност [8].
Импотентният мъж има значително по-висок риск от инфаркт и инсулт. Следователно сърдечната оценка е от съществено значение за първоначалната диагноза на ЕД, а следователно и при мъже, които вече са били простатектомирани и имат сърдечно-съдови рискови фактори [9].
Инхибитори на фосфодиестераза 5
Медикаментозната терапия, използваща фосфодиестераза-5 инхибитори (PDE-5 инхибитори), се е доказала като вариант от първа линия. След пускането на пазара на силденафил (Viagra®) през 1998 г., тадалафил (Cialis®) и варденафил (Levitra®) също се утвърдиха в лечението на ЕД. И трите активни съставки задействат освобождаването на азотен оксид NO чрез сигнални каскади, като по този начин причиняват вазодилатация на кавернозните тела, което в крайна сметка води до ерекция. Трябва обаче да се отбележи, че ако няма сексуален стимул, PDE-5 инхибиторите са неефективни. Кое лекарство трябва да се предписва, зависи до голяма степен от опита на пациента, а също и от това дали инхибиторът на PDE-5 е необходим за продължителна терапия или терапия при поискване. Когато се сравняват дългосрочната терапия или терапията при поискване, досега проучванията не показват предимства или недостатъци по отношение на съответната форма на приложение.
Силденафил трябва да се приема 30-60 минути преди полов акт, за да бъде напълно ефективен. Дозите, които трябва да се прилагат са 25 mg, 50 mg и 100 mg, с начална доза от 50 mg. Продължителността на действието може да бъде до 12 часа. Тадалафил трябва да се приема 30 минути преди полов акт, максималният му ефект се проявява само след два часа, които след това могат да продължат до 36 часа! Предлага се в дози от 10 mg и 20 mg, началната доза е 10 mg. Варденафил също трябва да бъде 30 минути. да бъде взето преди полов акт. Прилага се в дози от 5 mg, 10 mg и 20 mg, с натоварваща доза от 10 mg.
Трябва да се избягва хранене с високо съдържание на мазнини, преди да се вземат варденафил и силденафил. Страничните ефекти на PDE-5 инхибиторите са главоболие (10-16%), зачервяване (5-12%), болки в гърба и миалгия (6%), диспепсия (4 -12%), хрема (1-10%), замаяност ( 2-3%) и зрителни нарушения (2%). Нежеланите реакции обаче обикновено се класифицират като умерени и самоограничаващи се. При пациенти, приемащи кетоконазол, итраконазол, еритромицин, кларитромицин и протеазните инхибитори ритонавир, саквинавир, трябва да се наблюдава намаляване на дозата. По-високи дози може да са необходими при пациенти, приемащи рифампицин, фенобарбитал, фенитоин или карбамазепин [6].
PDE-5 инхибитори и сърцето
Клиничните проучвания са в състояние да изключат по-висока честота на миокарден инфаркт при пациенти с PDE-5 инхибитори в сравнение с общата популация. Освен това, при нито един пациент със стабилна стенокардия не може да се наблюдава връзка с влошено общо време на тренировка или време до исхемия по време на тренировка.
Трябва да се отбележи обаче, че нитратите са противопоказание поради непредсказуеми хипотензивни реакции при едновременно приемане на PDE-5 инхибитори. В случай на ангина пекторис при PDE-5 инхибиторна терапия, вместо нитроглицерин трябва да се използват други средства. Нитроглицеринът не трябва да се прилага до 24 часа след прием на силденафил и варденафил и 48 часа след прием на тадалафил.
Ортостатична хипотония при прием на PDE-5 инхибитори е наблюдавана в някои случаи при пациенти, лекувани с α-блокери. Поради това едновременната употреба на варденафил с α-блокери е противопоказана. С тадалафил може да се прилага само тамсулозин, а със силденафил дозата от 50 mg и 100 mg (не 25 mg) може да се приема само 4 часа след последния прием на α-блокери. Избраните α-блокери трябва да бъдат алфузозин или тамсулозин [10].
Неинвазивна помощ за ерекция на вакуум
Помощното средство за вакуумна ерекция (VEH) създава отрицателно налягане в пениса, причинявайки венозно обединяване в кавернозните тела. Венозният отток се предотвратява от свиващ пръстен. Особено за по-възрастни пациенти, които не са подходящи за алтернативни терапевтични възможности, VEH е възможност за полов акт. Въпреки това, само 50-64% от мъжете продължават да използват VEH след две години. Болката в пениса, изтръпването и забавената еякулация се наблюдават като нежелани странични ефекти при по-малко от 30% от пациентите [11].
Втора линия терапия за ЕД
Ако терапията с PDE-5 инхибитори е неуспешна, терапията с еректилна тъкан с автоматично инжектиране (SKAT, Caverject®) или интрауретрално приложение на простагландин Е1 (MUSE®) са втората линия опции.
SKAT се състои от интракавернозно инжектиране на алпростадил в дозирани форми от 5-40 µg. Преди планирания полов акт, лекарството се инжектира вертикално в еректилната тъкан с помощта на писалка - след определяне на дозата и дезинфекция на мястото на пункцията. Ерекцията обикновено настъпва след 5-15 минути и може да продължи няколко часа. Ако ерекцията продължава> 4 часа, урологът трябва да се консултира възможно най-скоро, за да се избегне приапизъм.
Първото приложение на SKAT трябва да се прилага в амбулаторни условия под медицинско наблюдение, така че пациентът да може да се научи как да използва SKAT. Усложненията, които могат да възникнат при SKAT, са болка в пениса (50%), продължителна ерекция (5%), приапизъм (1%) и фиброза на еректилната тъкан (2%). Досега SKAT се оказа най-ефективният от всички форми за медикаментозно лечение на ЕД [6].
С MUSE®, пелета от 125-1000 µg простагландин Е1 се прилага интрауретрално преди сексуалния акт. Най-честите нежелани реакции на тази терапия са локална болка (29-41%), виене на свят (1,9-14%) и уретрално кървене (5%) [12].
Кавернозни протези като опция от трета линия
Хирургичното лечение на ЕД с помощта на протеза на пениса е третата опция, която трябва да се използва само при пациенти, при които всички възможности за медикаментозна терапия не са успели. Освен това терапията от трета линия изисква достатъчна ръчна способност за опериране на еректилната тъканна протеза. Последните могат да бъдат разделени на две форми: гъвкав полутвърд тип и надуваем тип. Повечето мъже предпочитат надуваемата версия, тъй като тя имитира най-добре естествената ерекция.
Като цяло, степента на удовлетвореност от ЕД от 70-87% може да бъде демонстрирана с хирургична терапия. По този начин може да се докаже, че протезите на пениса са последната мярка, най-ефективният вариант с най-голямо удовлетворение на пациентите за лечение на ЕД. Двете основни усложнения на еректилните тъканни протези са механична повреда (→ литература
Публикувано в: Der Allgemeinarzt, 2013; 35 (5) страници 34-39