ЕОЗИНОФИЛЕН ЕЗОФАГИТ - ИЗПЪЛВАЩАТА БОЛЕСТ - Списание Galenus
Д-р Клаудия Василиу, лекар специалист
гастроентеролог
Езофагеалната еозинофилия е описана във връзка с еозинофилен гастроентерит, рядко състояние, което може да причини редица симптоми като малабсорбция, нарушена подвижност и асцит, в зависимост от слоя на засегнатия храносмилателен тракт. Когато стомашно-чревната еозинофилия е ограничена до хранопровода, е придружена от характерни симптоми и други причини за еозинофилия са изключени, използваният термин е еозинофилен езофагит.
Еозинофилният езофагит е хронично, имунологично медиирано заболяване на хранопровода, характеризиращо се клинично със симптоми, свързани с езофагеална дисфункция и хистологично с предимно еозинофилно възпаление. Важно е да се прави разлика между еозинофилен езофагит, клиникопатологична диагноза и езофагеална еозинофилия при липса на характерни симптоми, ситуация, срещана при множество заболявания, като гастроезофагеална рефлуксна болест, васкулит, свръхчувствителност към лекарства.
Езофагусът, който обикновено е лишен от еозинофили, е имунологично активен орган, способен да набира еозинофили в отговор на различни стимули.Така че се наблюдава сезонна тенденция към еозинофилен езофагит, което предполага ролята на аероалергените. На експериментални модели някои често срещани алергени в домовете, като прах, акари и плесени, са индуцирали езофагеална еозинофилия. Половината от възрастните пациенти с еозинофилен езофагит имат хранителна алергия към поне една храна, като най-често участващите са алергия към фъстъци (38%), яйце (27%) и соя (23%).
Поне една трета от възрастните и над 40% от децата с еозинофилен езофагит имат алергично състояние. Най-силните асоциации са с астма (14-70% от случаите) и алергичен ринит (40-75%). Няколко проучвания съобщават за поне половината от пациентите с еозинофилен езофагит с анамнеза за атопия.
Разпространението на еозинофилния езофагит се увеличава, както се вижда от проучвания, проведени в САЩ, Холандия, Дания, отчасти поради повишената експозиция на алергени поради замърсяване и прекомерна употреба на хранителни добавки, отчасти нарастващата достъпност и използване на ендоскопия и информираност.
Последните данни сочат, че патогенезата на еозинофилния езофагит е имунна, Th2-медиирана, с повишени нива на езофагеални мастоцити, IL-5, TGF-ᵦ1, IgE и FcᵋRI-положителни клетки. Езофагеалната дисфункция е вторична за процеса на ремоделиране на хранопровода, насочен от цитокин Il-5, идентифициран при биопсии на пациенти. Генетичният локус, участващ в предразположението към това състояние, изглежда е 5q22. Доказано е, че стромалният лимфопоетинов ген (TLSP), цитокин, участващ в диференциацията на Th2 клетки, е локус на чувствителност към еозинофилен езофагит. Предполага се, че еозинофилите в хранопровода експресират HLA-DR и могат да действат като антиген представящи клетки.
Еозинофилният езофагит засяга предимно мъжкия пол (съотношение мъже: жени 3: 1) и има два върха на възрастта (детството и 3-то и 4-то десетилетие от живота). Болестта може да се появи на всяка възраст и може да засегне всяка раса или която и да е етническа група, въпреки че проучвания показват преобладаване в неиспанската бяла популация. Обективният клиничен преглед е неспецифичен и незабележим.
При възрастни симптомите са донякъде стереотипни и включват дисфагия, болка в гърдите, въздействие на купата с храна и болка в горната част на корема. Пациентите могат също да се оплакват от анорексия, ранно засищане, повръщане, балониране и симптоми, подобни на рефлуксна болест, но неподатливи на обичайното медицинско и хирургично лечение на ГЕРБ. Новородените и кърмачетата имат затруднения с храненето, а децата в училищна възраст са с повръщане или болка. При юношите преобладаващият симптом е дисфагия.
Най-честият симптом е солидната дисфагия. Разпространение до 15% се наблюдава при пациенти с дисфагия, изследвани в клиники за ендоскопия. Болката в гърдите е вторият най-често срещан симптом при възрастни с еозинофилен езофагит. Въздействието на храната, изискващо ендоскопско отстраняване на болуса, се наблюдава при поне една трета от възрастните пациенти. Пациентите разработват механизми за избягване или минимизиране на симптомите, като избягване на текстурирани и обемисти храни (месо, хляб), кисели напитки и алкохол, нарязване на храна на парчета, прекомерно дъвчене, прием на течности по време на хранене.
Подгрупа пациенти имат типични симптоми на еозинофилен езофагит при представяне, но реагират клинично и имат хистологично подобрение на лечението с ИПП, въпреки изключването на рефлуксна болест. Използваните термини са PPE-реагираща езофагеална еозинофилия и PPI-реагиращ еозинофилен езофагит. Възможни обяснения са заздравяване на увредената епителна бариера, предотвратяване на по-нататъшно имунно активиране, намаляване на дълголетието на еозинофилите, присъщи противовъзпалителни свойства на ИПП или ненадеждни диагностични тестове.
От параклинична гледна точка пациентите имат еозинофилия в периферната кръв, като почти половината от тях имат нива над 300-350/mmc. Периферната еозинофилия намалява след лечение с локални стероиди и корелира с броя на тъканните еозинофили. Общият IgE се повишава при повече от 50% от пациентите с еозинофилен езофагит (›114 kU/l), но не е предсказващ терапевтичен отговор, без да намалява след 2 седмици лечение с будезонид.
Връзката на нарушенията на моториката с еозинофилен езофагит е противоречива, като някои проучвания показват аномалии като контракции с висока амплитуда, повишено налягане в хранопровода и контракции на вълни с нарушен модел, а други разкриват нормална моторика. Манометрията и метрията на pH на хранопровода при деца с еозинофилен езофагит показват корелация между неефективната перисталтика и дисфагията при тези деца в сравнение с контролната група.
Горната храносмилателна ендоскопия с биопсия остава единственият безопасен диагностичен метод за еозинофилен езофагит. Езофагеалните аномалии, наблюдавани при тези пациенти, включват фиксирани езофагеални пръстени (наричани също гофрирани или трахеализация), преходни езофагеални пръстени (наричани още котешки гънки или фелинизация), белезникави ексудати, надлъжни жлебове, оток, дифузно стеснение на хранопровода, червен хранопровод, калибър на лигавицата с разкъсвания на хранопровода, индуцирани от преминаването на ендоскопа, придавайки на хранопровода вид креп хартия в тежки форми. Нито един от тези ендоскопски аспекти не е патогномоничен и се среща при други заболявания на хранопровода.
A, Нормален хранопровод. Б., надлъжни канали. ° С, Бели лигавични плаки. д, Трахеални или езофагеални пръстени. Е., теснолинеен хранопровод с разкъсване на лигавицата постендоскопия.
Рентгенографията на барий може да идентифицира редица анатомични и лигавични аномалии при еозинофилен езофагит и да предостави информация за дължината и диаметъра на сложните езофагеални стриктури. Неговата чувствителност като диагностичен тест е ниска, не се препоръчва рутинно.
За адекватна патологична оценка е необходимо да се вземат 2-4 биопсии от проксималния и дисталния хранопровод. Праговата стойност за хистологичната диагноза на еозинофилен езофагит е 15 еозинофили/микроскопско поле (т.нар. „Пикова стойност“ - получена от зоната с най-висока плътност на еозинофилите). При симптоматични пациенти (с необяснима дисфагия) и нормален ендоскопски вид и при асимптоматични пациенти с ендоскопски аномалии трябва да се вземат биопсии на антрума и дванадесетопръстника, за да се изключат други причини за езофагеална еозинофилия.
В едно проучване, от 222 пациенти с дисфагия, 15% са имали хистологични доказателства за еозинофилен езофагит. Почти 10% от пациентите с нормален ендоскопски вид са имали хистологични доказателства за еозинофилен езофагит. По отношение на оптималния брой биопсии, необходими за повишаване на диагностичната точност, едно проучване показва увеличение на диагностичната чувствителност до 84% за 2 биопсии, 97% за 3 биопсии и 100% за 6 биопсични проби.
В допълнение към прага от ›15 еозинофили/cpm, бяха открити и други хистопатологични промени (таблица 1). Дори този праг да не бъде достигнат, някои хистологични аспекти могат да подскажат диагнозата. Наличието на извънклетъчни еозинофилни гранули, представени от извънклетъчни отлагания на протеинови гранули (включително еозинофилна пероксидаза, основен основен протеин и невротоксин, получен от еозинофили), еозинофилни микроабсцеси и заздравяване на повърхността с еозинофили Проучване при педиатрични пациенти показва, че хиперплазията на базалните епителни клетки и извънклетъчните еозинофилни гранули са свързани със симптоматиката.
Хистологични аспекти . A, Нормален хранопровод. Б., еозинофилен езофагит. ° С,еозинофилен езофагит с повърхностна стратификация на еозинофили . д,еозинофилен езофагит, микроабсцес.
Хистологични аспекти при еозинофилен езофагит
| лигавична еозинофилия |
| Микроабсцеси с еозинофили |
| Повърхностна стратификация на еозинофили |
| Извънклетъчни еозинофилни гранули |
| Десквамация на епитела |
| Хиперплазия на базалния слой |
| Широки междуклетъчни пространства |
| Субепителна фиброза/склероза - фиброза в ламина проприа |
| Мастоцитоза и дегранулация на мастоцитите |
| CD8 + лимфоцити и В лимфоцити |
| Удължаване на папиларни хребети |
Собствена фиброза на ламина се наблюдава при повечето биопсии при пациенти с еозинофилен езофагит, както при възрастни, така и при деца, и се повлиява слабо от локално лечение със стероиди или антитела срещу IL-5 (меполизумаб). Биопсиите на тези пациенти показват повишен брой мастоцити и клетки, носещи IgG, в сравнение с тези с рефлуксна болест. Пациентите с еозинофилен езофагит също имат увеличен брой интраепителни регулаторни Т лимфоцити.
Усложненията на заболяването включват: въздействие върху храната, езофагеални стриктури, теснолинейни хранопроводи и перфорация на хранопровода. Разпространението на въздействието върху храната при тези пациенти варира между 30% и 55% при големи групи пациенти. От пациентите, които са отишли на лекар за въздействие върху храната, е установено, че 11% до 55% имат еозинофилен езофагит. Стриктурите на хранопровода могат да се развият при до една трета от пациентите и хранопровода с малък калибър от около 10%.
Има 3 направления на лечение: диетично, лекарствено и ендоскопско. Изключването на алергени от диетата е ефективно лечение на еозинофилен езофагит както при възрастни, така и при деца. Обикновено се изключват храни като соя, пшеница, яйца, фъстъци, морски дарове, краве мляко. Диетичното лечение води до намаляване на симптомите и в по-малка степен до подобрение в ендоскопския и хистологичния аспект.
Наблюдателно проучване, проведено върху 98 педиатрични пациенти, демонстрира благоприятния ефект на 3 диетични подхода: елементарна диета, изключване от диетата на различни антигени (като горната) или изключване от диетата на храни въз основа на кожни тестове за алергени, въпреки че процентът на хистологично подобрение е по-висок при тези с елементарна диета (96%, в сравнение с 81% и 65% съответно).
Друго проучване, в което са включени 50 възрастни пациенти с изключването на 6 храни от диетата в продължение на 6 седмици, показва както клиничен отговор (намалена дисфагия) при 94% от тях, така и подобрение в ендоскопския външен вид (при 78%) и хистологични (74%). Кожните тестове на различни алергени идентифицират само 13% от причинителите на храна. Следователно диетата може да бъде терапевтичен вариант при мотивирани пациенти.
Лекарствата, използвани при настоящото лечение на еозинофилен езофагит, са флутиказон пропионат (Flovent), будезонид и инхибитори на протонната помпа (омепразол, езомепразол, пантопразол). Въпреки че оралните стероиди са ефективни при лечението на еозинофилен езофагит, техните системни странични ефекти ограничават употребата им.
Fluticason намалява броя на еозинофилите в хранопровода и облекчава дисфагията. Прилага се с инхалатор без дистанционер, два пъти на ден, пациентите трябва да избягват да ядат или пият в продължение на 2 часа след лечението. Облекчаването на дисфагия настъпва след няколко дни или седмици, но повечето пациенти развиват повтарящи се симптоми при спиране на лечението. Неблагоприятен ефект на това лекарство е орофарингеалната кандидоза. Системните стероиди могат да се използват при спешни случаи, като тежка дисфагия, хоспитализация и загуба на тегло. Има някои доказателства за обръщане на фиброза на хранопровода, лекувано с будезонид.
Препоръчителната доза PPI за елиминиране на езофагеалната еозинофилия, индуцирана от рефлуксна болест, е 20-40 mg 1-2x/ден и 1 mg/kgc/доза, 2 пъти на ден, при деца, в продължение на 8-12 седмици при възрастни ( в зависимост от пациента и избрания ИПП). Тези лекарства не лекуват еозинофилно възпаление и често е необходима комбинацията от флутиказон или друг стероид. ИПП са полезни като съпътстваща терапия при пациенти с еозинофилен езофагит, тъй като те облекчават симптомите, вторични за рефлуксна болест, с които тя може да съществува едновременно.
Не се препоръчва лечение с кромолин натрий, монтелукаст и имуносупресори (азатиоприн или 6-меркаптопурин) поради липса на клинични и хистологични ползи и потенциални неблагоприятни ефекти. са в ход.
Ендоскопското лечение се състои от дилатации на хранопровода, чрез разтягане на стриктурите или счупване на стриктурите или пръстените, като по този начин позволява свободното преминаване на храната. Дилатацията може да подобри незабавна и дългосрочна дисфагия при пациенти с високостепенни стриктури на хранопровода. Усложненията на ендоскопската дилатация се появяват по-често при млади пациенти и тези, които се нуждаят от повече дилатационни сесии, при пациенти със стриктури в горната 1/3 част на хранопровода и при тези, чиято стриктура не може да бъде пресечена с ендоскопа преди дилатацията.
Някои пациенти развиват пукнатини в лигавицата на хранопровода, които могат да доведат до силна болка в гърдите след разширяване. Перфорацията на хранопровода е рядко, но страшно усложнение на дилатацията, тъй като води до медиастинит с висока смъртност. Скоростта на перфорация е по-малка от 1%, а болката в гърдите се появява в процент от около 5%. Ендоскопското лечение трябва да се прилага само в случай на неуспех на лекарствената терапия и от специалист с опит в извършването на дилатации.
Бъдете свързани с новините и откритията в медицинско-фармацевтичната област!
Ние използваме вашите данни за кореспонденция и за търговски комуникации. За да прочетете повече информация, щракнете тук.