Ендоскопско лечение на ампуломи; FMC-HGE

  • Анатомопатологично определение
  • Клинични и ендоскопски презентации
  • Показания, техника и резултати от ендоскопска резекция
  • Проследяване след ендоскопско лечение

Въведение

Разпространението на аденомите и аденокарциномите на ампулата на Vater варира между 0,1 и 0,6% в аутопсионните серии [1]. Понастоящем аденома-аденокарциномната последователност се приема като на ниво на дебелото черво. Тази последователност обаче е променлива в зависимост от тъканта на произход. Ампулата на Vater наистина е кръстопът между три вида различни хистологични структури, от които могат да възникнат тумори. Това обяснява прогноза, която е по-добра от тази на аденокарцинома на панкреаса (40% преживяемост на 5 години), но която понякога остава също пейоративна. Ендоскопското лечебно лечение досега е доказало своята ефективност при внимателно подбрани неинвазивни тумори. В случай на инвазивен тумор, цефалната дуодено-панкреатектомия (CPD) остава необходима. Тази актуализация има за цел да уточни елементите, които ще позволят да се установи диагнозата на ампулома, да се изберат туморите, които биха могли да се възползват от ендоскопско лечение за лечебни цели и да се припомнят условията.

Диагностика на ампуларен аденом

Ампуларната област е сложна. Анатомично наличието на няколко тъкани и органи, които се съединяват, затруднява диагностичния подход (Фиг. 1). Само хистологията не определя ампуларна лезия. Това е така, защото ампуларната тъкан не е силно специфична. При тези условия по същество ендоскопията ще постави диагнозата за локализация на ампулите, хистологията потвърждава тумора и насочва към оригиналната тъкан (дуоденална, ампуларна, панкреатична или жлъчна). Диагнозата в крайна сметка се основава на комбинацията от клинична история, ендоскопски външен вид и патологични находки. Взети поотделно, всеки от тези елементи може да бъде повреден.

лечение

Фигура 1. Анатомия на крушката
Sm: дуденална субмукоза (светло синьо)
Оди: Сфинктерът на Оди (розов)
MP: правилен мускул на дванадесетопръстника (тухлено червен)
Чол: общ жлъчен канал
Wirs: канал Wirsung

Клинично представяне

Има три основни начина на откриване.

Ендоскопски аспект (фиг. 2)

Ако използването на гастроскоп предполага ампулома, трябва да се използва дуоденоскоп, за да се визуализира задоволително ампулата. Ендоскопската диагноза не винаги е лесна, тъй като нормалният мехур може да бъде увеличен с псевдовилова папила. В зависимост от начина на развитие могат да присъстват три форми [6]:

  • при форми с екстраампуларно развитие (25% от случаите), появата е внушаваща, вегетативна, сравнима с появата на дуоденални полипи. Неотдавнашната миграция на камъни може да доведе до поява на псевдотумор, ограничен до ампулата. Дуоденалното удължаване понякога затруднява разграничаването на ампуларен аденом, простиращ се до дванадесетопръстника, и голям дуоденален аденом, покриващ ампулата. Двете ситуации обикновено са групирани в поредицата от ампулектомия, като техническият жест е идентичен (виж по-долу);
  • форми само на ендоампуларно развитие (16% от случаите) и се появяват като издута крушка с нормална лигавица. Тогава биопсиите ще бъдат фалшиво отрицателни. Този аспект може също да съответства на изчислително въздействие, дори на нормална крушка;
  • смесените форми представляват 59% от случаите.

За да се усложнят нещата, камъните в жлъчните пътища могат да бъдат свързани с ампулома в 6 до 38% от случаите [7].

Фигура 2. Ендоскопски форми на ампулом
А. Форма на язвата на качулката = напреднал аденокарцином
Б. Вегетативна форма
В. Ендоампуларна форма

Анатомопатологични резултати

Биопсия на форцепс [7-9]

Ултразвукова биопсия под ЕЕ

Тази техника е описана в ретроспективна серия от 35 пациенти [10]. Препоръчани са три интралезионни пасажа с диагностична ефективност 88%, чувствителност 82,4% и специфичност 100%. Полезността на този подход може да се обсъжда в напреднали форми на ендоампуларно развитие и интрапанкреатично разширение. Няма място в лезиите, които могат да бъдат лекувани чрез ендоскопска ампулектомия.

Други изображения

Ендоскопският ултразвук (ЕЕ) има ниска специфичност за диагностика: единствените специфични признаци в полза на ЕЕ ампулома са признаци на инвазивен тумор или интраканална инвазия на вирсунга или общия жлъчен канал [11]. Други критерии като разширяване на блистера, разширяване на вирсунга или общия жлъчен канал са неспецифични и могат да се видят при склеротичен одит или дори пред нормален мехур. Нито ЕЕ може да бъде достатъчна за изключване на ампулома. Проверката за ампуларна обструкция винаги трябва да включва ендоскопски изглед на ампулата. Когато това е слабо визуализирано със страничния изглед на ендоскопа, трябва да се използва дуоденоскоп. ЯМР и КТ имат по-ниска диагностична чувствителност от ЕЕ [12].

Като цяло диагнозата ампулом се основава на комбинацията от клинична анамнеза, ендоскопско изследване и резултатите от биопсии. Две ситуации обаче остават трудни:

Оценка на разширението (фиг. 3)

Интраканалната инвазия ще бъде оценена в общия жлъчен канал и Wirsung, като се знае, че степента на ендоскопска резекция за лечебни цели е по-малка от 50% в присъствието на тази инвазия [16]. Допълнителното ендоканално радиочестотно лечение на енхоледохалните пъпки се оценява при неоперабилни пациенти. В очакване на по-нататъшни резултати, ендоскопска лечебна ампулектомия ще бъде разгледана само при липса на ендоканална инвазия (техническа граница) и при липса на риск от инвазия на лимфни възли (карцинологична граница). На разположение са няколко изпита за провеждане на тази постановка.