Ендоскопска склеротерапия
Този метод се счита за „златен стандарт“ за спешно лечение на кървене от разширени вени на хранопровода. В способни ръце може да спре кървенето, но обикновено се извършва тампонада и се предписва соматостатин за подобряване на видимостта. Тромбозата на разширените вени се постига чрез инжектиране на склерозиращ разтвор в тях чрез ендоскоп. Данните за ефективността на планираната склеротерапия за разширени вени на хранопровода са противоречиви.
Процедурата се извършва при асептични условия, като се използват стерилни игли, устната кухина се измива и се следи за нейната хигиена. По-често се използва конвенционален фиброгастроскоп, извършва се локална анестезия и премедикация със седативи. Игла # 23 трябва да излиза на 3-4 mm отвъд катетъра. Голям (3,7 mm диаметър на канала) или двулумен ендоскоп осигурява достатъчна видимост и по-безопасно приложение на лекарството. Това е особено важно при лечение на остро кървене.
Склерозиращият агент може да бъде 1% разтвор на натриев тетрадецил сулфат или 5% разтвор на етаноламин олеат за приложение в разширени вени, както и полидоканол за приложение в околните тъкани. Инжектирането се извършва директно над гастроезофагеалната връзка в обем не по-голям от 4 ml на 1 разширена вена. Лекарствата могат да се инжектират и в разширените вени на стомаха, разположени в рамките на 3 cm от гастроезофагеалния кръстопът.
Склерозиращият агент може да се инжектира или директно във варикозната вена, за да заличи лумена си, или в ламина проприа, за да причини възпаление и последваща фиброза. Въвеждането в лумена изглежда по-ефективно за спиране на остро кървене и по-рядко е придружено от рецидиви. Когато се прилага заедно със склерозиращо вещество метиленово синьо, става ясно, че в повечето случаи лекарството навлиза не само в лумена на разширената вена, но и в околните тъкани.
Спешната склеротерапия може да изисква втора процедура. Ако трябва да се повтори три пъти, тогава по-нататъшните опити са непрактични и трябва да се прибегне до други методи на лечение.
Разширените вени на стомаха, разположени дистално от сърдечната област, са по-трудни за лечение.
резултати
В 71-88% от случаите кървенето може да бъде спряно; честотата на рецидивите е значително намалена. Лечението е неефективно в 6% от случаите. Оцеляването не се подобрява при пациенти от група С. Склеротерапията е по-ефективна от тампонадата на тръби и нитроглицерин и вазопресин, въпреки че честотата на рецидив на кървене и оцеляването може да бъде сходна. Колкото по-опитен е операторът, толкова по-добри са резултатите. В случай на недостатъчен опит, ендоскопската склеротерапия е най-добре да се избягва.
Резултатите от склеротерапията са по-лоши при пациенти с големи параезофагеални венозни колатерали, открити чрез КТ.
Усложнения
По-вероятно е да се развият усложнения при инжекции в тъканите, заобикалящи разширената вена, отколкото в самата вена. Освен това са важни количеството инжектиран склерозиращ агент и класификацията на цирозата на детето. При многократна планирана склеротерапия усложненията се развиват по-често, отколкото при спешни случаи, извършвани за спиране на кървенето.
Почти всички пациенти развиват треска, дисфагия и болка в гърдите. Те обикновено преминават бързо.
Кървенето често се случва не от мястото на пункцията, а от останалите разширени вени или от дълбоки язви, които проникват във вените на субмукозния сплит. В около 30% от случаите повторното кървене се случва преди вените да бъдат заличени. Ако се появи кървене от разширени вени, е показана повторна склеротерапия, ако от язви, тогава омепразолът е лекарството по избор.
Образуването на стриктура е свързано с химически езофагит, улцерация и киселинен рефлукс; нарушено преглъщане също е важно. Разширението на хранопровода обикновено е ефективно, въпреки че в някои случаи може да се наложи операция.
Перфорацията (развива се в 0,5% от случаите на склеротерапия) обикновено се диагностицира след 5-7 дни; вероятно е свързано с прогресията на язвата.
Белодробните усложнения включват болка в гърдите, аспирационна пневмония и медиастинит. Плеврален излив се среща в 50% от случаите. Един ден след склеротерапията се развива ограничително нарушение на функцията на външното дишане, вероятно свързано с белодробна емболизация със склерозиращо вещество. Треската е често срещана и клиничните прояви на бактериемия се развиват при 13% от спешните ендоскопски процедури.