Ендоскопия като компонент на интервенционната терапия на заразена панкреатична некроза - FullText -
Професор доктор. мед. Клаус Фелерман
Отделение по гастроентерология, Медицинска клиника I
Медицински център на университета Шлезвиг-Холщайн, кампус в Любек
Ratzeburger Allee 160, 23538 Любек, Германия
Свързани статии за „“
Резюме
Заден план: Освен органна недостатъчност, смъртността от панкреатит обикновено не се определя от остри усложнения, а от дългосрочни ефекти. Промените, свързани с инфекцията, като заразената некроза. Некросектомията все още се счита за избрана процедура, като се знае добре, че прогнозата на пациента ще се влоши. Метод и резултати: Като се вземат предвид настоящата литература - особено новата класификация на колекциите от течности на панкреаса - сравняват се наличните в момента техники и подходи. Заключение: По-малко инвазивните или увреждащи процедури заменят все по-често радикалния подход, поради което не всяка голяма намеса може да бъде предотвратена. Необходимо е взаимодействието на различни дисциплини и в идеалния случай трябва да се основава на усилващ подход, започвайки с минимално инвазивен подход и оставяйки изключение отворената некрозектомия. Все още важи девизът „ubi pus, ibi evacua“.
Ключови думи
Обобщение
Ендоскопията като интервенционално средство за лечение на заразена панкреатична некроза
Предшестващо състояние: Освен органна недостатъчност в ранната фаза, смъртността поради панкреатит се дължи главно на късни усложнения. Инфекциозните усложнения като инфектирана некроза са основна заплаха. В този случай некрозектомията все още е избрано лечение. Трябва обаче да се има предвид, че това ще влоши прогнозата на пациента. Метод и резултати: Настоящата литература беше фокусирана върху критична оценка на актуализираната класификация на колекциите от панкреатични течности, за да илюстрира наличните техники и концепции. Заключение: По-малко инвазивните или компрометиращи процедури започват да заменят агресивните подходи, въпреки че е нереалистично да се изостави изцяло радикалната операция. Целта на лечението може да бъде постигната чрез взаимодействие на различни дисциплини и трябва да следва принципа на постепенния подход, като се започне с минимално инвазивни процедури, като по този начин се ограничи отворената некросектомия. Лозунгът „Ubi pus, ibi evacua“ понастоящем остава същият.
Въведение
Некроза и инфекции
Основата за предимно бактериална инфекция са некрози и задържане на течности, които се развиват само в хода на панкреатит. В преработената форма на класификацията в Атланта се разграничават четири вида натрупване на панкреатична и перипанкреатична течност [3]:
(1) Острите перипанкреатични натрупвания на течности (APFC) възникват в острата фаза на възпалението, обикновено остават стерилни и отстъпват спонтанно. Ако продължат (> 4 седмици), те могат да се превърнат в псевдокисти. Интервенцията обикновено не е необходима.
(2) Псевдокистите (PC) могат да се развият от APFC, са заобиколени от определена стена и се проявяват едва по-късно (> 4 седмици). Те могат лесно да бъдат дефинирани с методи за изобразяване и не съдържат твърди части. Плътните пропорции са в противоречие с това определение. Съдържанието на липаза в тези промени е високо. Причината е руптура на панкреатичния канал (главен или страничен клон) и последователно запълване на повече или по-малко оформена кухина.
(3) Остри некротични натрупвания на течност (ANC): ANC, които съдържат променлив дял на некротичен материал, трябва да бъдат разграничени от пълните с течност псевдокисти и APFC. Последният може да произхожда от панкреасния паренхим или околната тъкан. През първата седмица е трудно да се направи разлика между APFC и ANC.
(4) Оградена некроза (WON): За разлика от псевдокистата на панкреаса, тези структури имат некротичен материал (панкреас или перипанкреатична тъкан), заобиколен от възпалена стена. Този тип некроза обикновено се появява само след> 4 седмици и може да се появи мултиокулярно и евентуално да комуникира помежду си.
Според тази номенклатура заразената некроза е ограничена до наличието на ANC или WON. Инфекциите с псевдокисти, от друга страна, са много по-рядко срещани. Диагнозата на инфекцията може да бъде направена чрез контрастна КТ, ако се открият въздушни джобове в натрупването на течност. Понастоящем въпросът дали е необходима аспирация с фина игла за потвърждаване на диагнозата е спорен въпрос. Ако е налице пункция, обикновено се изисква и дренаж, така че материалът може и трябва да бъде събран при същия преглед, ако е необходимо. По принцип интервенцията трябва да се отлага възможно най-дълго, докато некрозата се очертае или процесът има определима стена за запазване на жизнената панкреатична тъкан. Това обикновено изисква период от 4 седмици. В противен случай може да се очаква повишена честота на усложнения и повишена заболеваемост.
В началото интервенционната терапия за некротизиращ панкреатит е хирургична област. Ентусиазмът обаче беше потиснат рано от значителна заболеваемост и смъртност. Ранната отворена некросектомия вече е остаряла и е заменена от минимално инвазивни хирургични, рентгенологични или ендоскопски процедури, като се предпочита комбинацията с възможно най-малката травма. Настоящото състояние на знанието е обобщено в консенсусен документ [4]. Успехът и перспективите на отделните процедури са посочени отделно по-долу.
Хирургична процедура
В обзор от Lankisch [5] хирургичните процедури са разгледани отново, използвайки исторически очертания. Според това смъртността при радикални дебридации е била между 40 и 60% в средата на миналия век. Междувременно хората са много по-предпазливи и се опитват да отложат процедурата. В рандомизирано проучване беше показано, че ранната намеса преди дванадесетия ден е свързана с по-висока заболеваемост и смъртност [6]. Ретроспективен анализ, базиран на 639 пациенти с некротизиращ панкреатит, показва обща смъртност от 15% [7]. Когато се наложи намеса, смъртността нарасна до 27%. Ранната операция също е независим рисков фактор за по-лош изход (смъртност при интервенция: дни 0-14: 56%;> 29 дни: 19%; p