Ендопротези, херниопластика, херния мрежи
И. В. Федоров, Л. Е. Славин, А. Н. Чугунов, Д. А. Славин, А. Л. Федоров
Отделение по ендоскопия, обща и ендоскопска хирургия, KSMA, Казан
Без напрежение без шев Trabucco Ventral Hernia ремонт
И. В. Федоров, Л. Е. Славин, А. Н. Чугунов, Д. А. Славин, А. Л. Федоров
Клинична оценка на новия, без напрежение, трабуко репарация на вентрална херния, където се прилага твърда мрежа без шевове.
Авторите предоставят данни за хирургичното лечение на 48 пациенти с вентрални хернии, използващи полипропиленова протеза според Trabucco. Тази макропореста мрежа има специална памет на твърдост и форма поради специална система за плетене, която елиминира необходимостта от фиксиране на протезата с конци към околните тъкани. Безшевната техника опростява операцията и съкращава нейната продължителност, намалява честотата и тежестта на специфични усложнения. Статията описва техническите методи за имплантиране съгласно Trabucco, показания и резултати от използването на метода.
През последното десетилетие възстановяването на вентрална херния с помощта на мрежести импланти стана широко разпространено. Това направи възможно значително подобряване на резултатите от лечението, намаляване на честотата на рецидиви [1-4]. Въпреки това редица въпроси, свързани с тази техника, подлежат на допълнително разбиране и анализ. А именно: изборът на импланта, нивото на неговото местоположение, методът на фиксиране, размерът на протезата, индикациите и противопоказанията за дрениране на раната, тактиката на следоперативното управление.
Материали и методи
От 48 пациенти, 41 пациенти са оперирани по план, 4 - при удушени хернии и 3 - при остра адхезивна чревна обструкция в херниалната торбичка.
Средната възраст на пациентите е 58 (36-74) години. Имаше 5 мъже, 43 жени. Пъпна херния се наблюдава при 8 пациенти, следоперативна вентрална херния - при 40. Херниални отвори с диаметър до 5 см са при 11 пациенти, от 5 до 10 см - при 33 и повече от 10 см - в 4.
По време на операцията херниалната торбичка беше изрязана и отстранена. Адхезиолизата се извършва по показания. Чревните бримки, заварени заедно, бяха разделени. След това обвивката на ректусния коремен мускул се отвори по медиалния ръб от двете страни, отделяйки предната листовка от задната листовка. Задната обвивка на ректусния мускул е изолирана до външния му ръб от двете страни. След това десният и левият заден лист на фасцията, заедно с перитонеума, бяха зашити с непрекъснат неразбираем шев (фиг. 1). В случай на специално напрежение, херниалната торбичка и салникът също могат да се използват за затваряне на дефекта и ограничаване на вътрешните органи от мрежата. След това мрежата се поставя преперитонеално или ретроперитонеално. Използвахме един от двата вида протези: Hertra 0 mesh с дебелина 0,71 mm и размер 20x20 cm или 30x30 cm, или овална мрежа с дебелина 0,52 mm и размер 14x18 cm. Този материал е предложен от д-р Ermanno Trabucco и е произведен от Herniamesh в Торино, Италия. Тази макропореста мрежа има специална твърдост и памет форма, благодарение на специална система за плетене. Овална мрежа се използва за тънки субекти с малък дефект, а Hertra 0 за големи дефекти и затлъстяване. Мрежата беше изрязана според формата на полученото пространство (бъдещо легло), така че да се оттегли на 5-7 см от линията на шева на задната стена на ректусната обвивка надясно и наляво, нагоре и надолу, простирайки се отвъд страничен ръб на правия коремен мускул от двете страни. След имплантацията, предната фасция е зашита върху мрежата (фиг. 2). Едното оттичане на Redon, ако е необходимо, се поставя директно над окото, а второто - в подкожната тъкан, в случай на тежко затлъстяване. Подкожната тъкан и кожата бяха внимателно зашити. Всички процедури се извършват под обща или гръбначна анестезия с антибиотична профилактика. Пациентите бяха насърчавани да бъдат физически активни и изписвани веднага щом се почувстват комфортно. Средното време за работа беше 66,6 минути (35-115), а средното време, необходимо за формиране на леглото и поставяне на окото, беше 12 минути. Средната продължителност на болничния престой е 11,36 легла-дни (5-20). Мрежата е позиционирана ретромускулно, между обвивките на ректусния коремен мускул при 40 пациенти (83%) пациенти и при 8 (17%) пациенти - преперитонеално. Херниалната торбичка и оментумът никога не са били използвани за предотвратяване на контакта на мрежата с вътрешните органи. Във всички случаи задната фасция е зашита без напрежение. Hertra 0 или овални протези са имплантирани съответно при 40 (83%) и 8 (17%) пациенти. Слабителни разрези на предната фасция не се изискват при нито един пациент. Нивото на следоперативна болка е по-ниско при физически активни, подвижни пациенти. Продължителността на хоспитализацията беше средно 11,36 дни (5-20). Дренажът е използван в 5 случая (10%). Премахна се за 1-2 дни. Пациентите се върнаха към обичайния си начин на живот след 2-3 седмици. Средното проследяване е 24 месеца (12-40). По-късно не е имало хронична болка или прекъсване на физическата активност поради окото.
Фиг. 1. Зашиване на задната обвивка на ректусния коремен мускул.
Фиг. 2. Зашиване на предната обвивка на ректусния коремен мускул.
От усложненията в ранния следоперативен период се наблюдава образуване на серома в два случая и нагнояване на рани в един случай. Лечението със серома се състоеше от динамично наблюдение и единична пункция с тънка игла. И в двата случая серомата на 7 дни след операцията е потвърдена чрез ултразвуково изследване. Диаметърът му е 2-4 см. Тези образувания не се проявяват клинично. Гнойната следоперативна рана беше отворена, извършени са саниране и дренаж, последвано от заздравяване чрез вторично намерение. Рецидив на нагнояване или образуване на фистула в този случай не е открит по време на наблюдение за периоди до 2 години.
Средният период на проследяване при пациенти, оперирани по техниката Trabucco, е 24 месеца (12-40). Във всеки случай не е открит рецидив на заболяването. Също така не е имало хронична болка или прекъсване на физическата активност поради мрежата в последващото. Всички пациенти са оценили резултата от операцията като отличен или добър. Никой от тях не е забелязал усещането за чуждо тяло в коремната стена.