Ендокринология. Лечение на пролактиноми: какво ново през 2010 г.?
обобщение
Общ
Пролактиновите аденоми или пролактиноми са най-често срещаните тумори на хипофизата. Те представляват около 40% от аденомите на хипофизата и тяхната патогенеза е слабо разбрана. Разпространението на пролактиномите в общата популация е от порядъка на 10 до 50/100 000 с явен превес на жените.
Излишъкът от пролактин води до хипогонадотропен хипогонадизъм чрез инхибиране на хипоталамусния GnRH, както при мъжете, така и при жените. При жените симптоматиката обикновено се доминира от комбинацията от аменорея и галакторея, често демаскирана при прекратяване на оралната контрацепция. При мъжете кардиналните симптоми са еректилна дисфункция, намалено либидо и по-късно намален растеж на косата, докато гинекомастията и галактореята са по-редки. 1,2 Намаление на костната минерална плътност се установява и при двата пола, свързано с хипогонадизъм.
Прави се разлика между микропролактиноми (тумори 250 µg/l. В допълнение към признаците и симптомите на хипогонадизъм, пациентите, страдащи от макропролактином, могат да проявят клинични прояви, свързани с размера на тумора, като главоболие или зрителни нарушения (хемианопсия). Bitemporal чрез компресия на оптичния хиазъм) .Може да се установи и хипофизна недостатъчност, различна от хипогонадизъм.
Лечение на пролактином
Не всички пролактиноми трябва да се лекуват рутинно (Таблица 1). В действителност, рискът от растеж на микропролактинома да бъде нисък (от порядъка на 5%), проследяването на нивото на пролактин (± ЯМР) може да бъде оправдано, особено в случай на асимптоматичен микропролактином или при жена без желание.
Показания за лечение на пролактиноми
Целта на лечението е една и съща, независимо дали става въпрос за микропролактином или макропролактином. Целта му е да се получат нормални нива на пролактин (за възстановяване на гонадотропната ос) и да се намали туморната маса, по-специално в случай на макропролактинома, за да се намалят всички зрителни нарушения и да се запази или възстанови остатъчната хипофизна функция.
Допаминергичните агонисти (бромокриптин, каберголин, хинаголид) са предпочитаното лечение. Те инхибират секрецията на пролактин и намаляват туморната маса в различни пропорции (Фигура 1). Каберголинът е най-широко използваната молекула. Неговият полуживот е дълъг и изисква само една до две дози седмично (обикновено 0,5-2 mg/седмично). Употребата му позволява нормализиране на нивата на пролактин в 75 до 90% от случаите, намаляване на обема на тумора при 67 до 92% от аденомите и връщане на менструацията при повече от 80% от жените с аменорея. 1,3–6 MRI разделителна способност на аденом се съобщава при 30% от макропролактиномите и до 50% от микропролактиномите. 1 Освен това каберголинът изглежда ефективен при лечението на пролактиноми, резистентни към други допаминови агонисти, 3 и е отговорен за по-малко странични ефекти. Всъщност по-малко от 5% от пациентите на каберголин прекъсват лечението си поради странични ефекти, 4,5 най-често стомашно-чревни (гадене, повръщане) или неврологични (световъртеж, главоболие). Ортостатична хипотония и психиатрични разстройства също могат да бъдат открити.
ЯМР на хипофизата, показващ макропролактином преди (A) и след (B) една година лечение с допаминов агонист
Имайте предвид, че в случай на желание за дете, бромокриптинът по принцип се предпочита пред каберголина поради по-добре документирана безопасност и лечението обикновено се прекратява след потвърждаване на бременността.
За разлика от други аденоми на хипофизата, хирургията обикновено е запазена за редки случаи на непоносимост или резистентност към медицинско лечение, както и в случаи на апоплексия на хипофизата с внезапна загуба на зрение или макропролактинома близо до хиазма на зрението преди бременност.
Може ли да се спре лечението на допаминови агонисти ?
Тези различни резултати доведоха до публикуването на мета-анализ през 2010 г., базиран на деветнадесет проучвания, включващи общо 743 пациенти, което изглежда потвърждава, че само около една трета от пациентите няма да рецидивират след спиране на лечението с каберголин. 9 Въпреки това, тъй като критериите за спиране на каберголин и продължителността на лечението се различават в различните изследвания, този общ резултат трябва да вземе предвид тази хетерогенност. Вероятно е в подгрупата на пациентите с по-благоприятен профил (нормално ниво на пролактин при ниска доза каберголин и значително намаляване на тумора при ЯМР), като това, изследвано в проучването на Colao et al. през 2003 г. 11 шансовете за ремисия бяха по-високи (> 50%).