Емпием на жлъчния мехур
Остър холецистит в присъствието на жлъчно съдържание с бактерии може да прогресира до гнойни инфекции, в които жлъчният мехур се запълва с гноен материал - състояние наречено везикуларен емпием. Честотата на везикулозен емпием, свързан с остър холецистит, е 5-15%.
Скоростта на трансформация на лапароскопските холецистектомични процедури в отворена хирургия е значително по-висока при пациенти с емпием на жлъчния мехур. Честотата на постинтервенционалните усложнения при емпием е 10-20% и включва: инфекция на оперативна рана, подхепатален абсцес, запушване на кистозен канал, нараняване на ставния жлъчен канал и септични усложнения водещо до недостатъчност остра бъбречна недостатъчност и/или дихателна недостатъчност асоциирани сепсис.
Клиничната картина на пациент с емпием на жлъчния мехур е подобна на тази при остър холецистит. С напредването на болестта тя започва силна болка, треска, студени тръпки. Имунокомпрометирани пациенти с диабет изпитват малко симптоми.
Незабавна декомпресия е стандартът при емпиема на жлъчния мехур. За хемодинамично нестабилни пациенти или при които операцията е противопоказана поради тежки съпътстващи заболявания, трансхепатален дренаж под радиологично ръководство може да излекува или да се състои от моментна опция.
Ранно приложение в еволюцията на емпиема на антибиотична терапия, особено ампицилин или цефалоспорин от второ поколение предизвикват положителни резултати. Антибиотичният спектър се променя от резултатите от бактериални култури и бактериалната резистентност.
Патогенеза и причини
Жлъчният мехур съхранява и концентрира жлъчката. Изтичането на жлъчката през жлъчните пътища се влияе от определени фактори, включително: чернодробно секреторно налягане, тон на сфинктера на Оди, скорост на абсорбция на жлъчната течност и свиване на жлъчния мехур.
Анатомично, жлъчният мехур е крушовиден, мускулно-ембранозен орган, разположен в жлъчния мехур от долната страна на черния дроб.
Острият холецистит е остро възпаление на жлъчния мехур, причинено най-често от запушване на жлъчните пътища, с остро възпаление на стената на жлъчния мехур. Най-честата причина за запушване е камъни в жлъчката.
Микроорганизмите са идентифицирани в 80% от камъните в жлъчката. Escherichia coli е основният открит организъм, други включват, грам-отрицателни коки, ентерококи и някои анаероби.
В жлъчния мехур, замърсен с бактерии, застой и изразено възпаление, свързано с остър холецистит, запълват лумена на жлъчния мехур с ексудативен материал и гной. Този процес може да бъде свързан и с акалкулозен холецистит и везикуларен карцином. Оставен нелекуван, общ сепсис е инсталиран с прогресия на везикуларна гангрена, микроперфорация, макроперфорация и холецистодуоденална фистула.
Емпиемът на пикочния мехур може да се развие като усложнение на острия холецистит. При остър холецистит жлъчният мехур се раздува в резултат на натрупването на възпалителни клетки, камъни и жлъчка. Жлъчката се заразява с напредването на стаза. При 85% от пациентите кистозният канал е без въздействие и възпалението отслабва. Ако кистозният канал остане запушен, възпалението прогресира до емпием, перфорация и перитонит.
Пациентите с висок риск от холецистит включват диабетици, затлъстели хора с хемоглобинопатии и имуносупресирани.
причини
Най-честата етиология на емпиема на жлъчния мехур е неразрешеният остър холецистит на жлъчния мехур в присъствието на заразена жлъчка.
Най-често изолираните организми са Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus faecalis и анаероби, включително: Bacteroides и Clostridia видове.
Нагнойното възпаление изпълва жлъчния мехур с гнойни отломки. Свободна или локализирана перфорация възниква, ако не е инсталиран дренаж или не е извършена резекция на везикули. Генерализираният сепсис често придружава еволюцията на инфекцията.
Подобен механизъм е свързан с акалкулотичен холецистит.
Знаци и симптоми
Клиничната картина на пациента с емпием е подобна на тази при остър холецистит. С напредването на болестта тя започва силна болка в десния хипохондриум, треска над 39 градуса по Целзий и втрисане. Болката може да се почувства вдясно подкостно или дори епигастрално. Облъчването може да бъде в дясното и междулопаточното рамо. Приблизително 70% от пациентите са имали подобни болки в миналото, които са отшумявали спонтанно.
Анорексия, гадене и повръщане са често срещани.
Палпацията на субкосталната област на черния дроб причинява мускулен спазъм. По време на дълбоко дишане осезаемата чернодробна чувствителност в точката на Макбърни се засилва и създава инспираторна спирка.
При 35% от пациентите може да се палпира отпуснат жлъчен мехур.
Около 20% от присъстващите пациенти жълтеница умерен поради чернодробен оток, оток на жлъчните пътища или наличие на камъни в основните жлъчни пътища.
Пациентите с ранен емпием на жлъчния мехур не могат да бъдат диагностицирани и често диференцирани от тези с остър холецистит. Те могат да имат висока температура, стабилно кръвно налягане и лека тахикардия. Ако е настъпила свободна или локализирана перфорация на емпиема и/или общ сепсис, треска, студени тръпки и объркване са свързани с хипотония и тежка тахикардия.
Диагностична
Лабораторни изследвания:
- хемолевкограма с персистираща и нарастваща левкоцитоза, над 15 000/ml, с отклонение вляво, особено което не се отнася до антибиотична терапия
- модифицирани чернодробни функционални тестове
- време на протромбин и частичен тромбопластин
- Необходими са множество кръвни култури за определяне на бактериемия или сепсис, тяхната етиология и бактериална чувствителност към антибиотици.
Образни изследвания.
ултразвук жлъчния мехур е показан при предполагаемия емпием. Открит е увеличен жлъчен мехур, отпуснат и свързан с натрупване на опасна течност. Признаци, които показват продължаващ възпалителен процес. Въпреки че е сугестивен тест, той не може да разграничи емпиема от остър холецистит.
Компютърна томография е образно изследване, което най-често открива усложненията на острия холецистит.
Хистологичното изследване показва везикула, пълна с гноен детрит, със или без камъни и остра гной на везикуларната стена със или без участъци от гангрена и перфорация.
Диференциална диагноза се причинява от следните състояния: литиазен холецистит, акалкулозен холецистит, холелитиаза, остър панкреатит, холангит, хроничен холецистит, перфорация на пептична язва, остър хепатит и перихепатит.
Лечение
терапия венозен антибиотик е свързано с спешна декомпресия и/или резекция на жлъчния мехур.
Антибиотична терапия.
Изборът на антибиотик се основава на предполагаемия причинител на организма. Ако ампицилин или цефалоспорин от второ поколение се прилагат в началото на инфекцията, резултатите от операцията ще бъдат значително подобрени.
В по-тежки случаи, напреднали в еволюцията, свързани с перфорация и/или общ сепсис, тройната антибиотична терапия, която включва аминогликозид, обикновено гентамицин, ампицилин или цефалоспорин и метронидазол, за покриване на анаеробния спектър е най-добрият вариант.
Спектърът на използваните антибиотици се променя от чувствителността на микроорганизмите, тествани чрез кръвна култура и съпътстващи заболявания на пациента.
Хирургична терапия.
Спешната декомпресия е целта на терапията с емпием на жлъчния мехур. При нестабилни хемодинамични пациенти или такива, при които операцията не се препоръчва поради съпътстващи съпътстващи заболявания, радиологично направляван дренаж на жлъчния мехур може да бъде временен или постоянен вариант на резерв.
Хирургичната декомпресия и резекция на засегнатия жлъчен мехур е стандартният критерий за терапия. Емпиемата без гангрена може да бъде разрешена лапароскопски. Първоначалната декомпресия може да се направи по рентгенология, непосредствено преди началото на хирургичната процедура или интраоперативно, с лапароскопски дренаж на иглата, което позволява по-лесна манипулация на везикула в холецистектомичната част на процедурата.
Превръщането на лапароскопията в отворена хирургия и степента на усложнения при тази процедура могат да бъдат значителни.
Показана е лапароскопска субтотална холецистектомия, само откритата опасна опасност е толкова тежка, че откритата дисекция би била по-опасна.
Въпреки че степента на преобразуване на лапароскопията в отворена хирургия е 40-80%, първият вариант е лапароскопията.
След операцията интравенозните антибиотици се поддържат, докато треската отшуми и броят на левкоцитите се върне към нормалните стойности. Продължаващата антибиотична терапия у дома зависи от резултата от взетите кръвни култури.
Основните срещани усложнения са представени от:
- инфекция на хирургична рана
- интервенционален кръвоизлив
- образуване на подхепатален абсцес
- увреждане на общия жлъчен канал с образуване на стриктури.