Емфизематозен пиелонефрит

Емфизематозен пиелонефрит е тежка некротизираща инфекция на бъбречния паренхим, причиняваща образуване на газове в събирателните системи, бъбречния паренхим и периреналната тъкан. Нарича се газът в бъбречното легенче без неговото присъствие в паренхима емфизематозна кожа. Често се среща при хора с диабет, а клиничната картина е подобна на острия пиелонефрит. Клиничното протичане обаче може да бъде тежко и животозастрашаващо, ако заболяването не бъде правилно разпознато и лекувано.

Емфизематозният пиелонефрит обикновено е бързо прогресиращ и животозастрашаваща инфекция, особено при диабетици. Жените са два пъти по-засегнати от мъжете, а смъртността достига 80%. Обструктивна уропатия, камъни в пикочните пътища, стеноза на чашката и новообразувания са основните предразполагащи фактори.

Пациенти с втрисане, треска, болка в хълбока, летаргия и объркване. Може да се появи септицемия. Може да присъства пращяща маса. Често присъстват бактериурия, положителни урокултури и положителни кръвни култури и левкоцитоза. Пациентите са сериозно болни, но понякога симптомите са умерени, в зависимост от тежестта на заболяването. Състоянието е двустранно при 5% от пациентите.

Терапията на емфизематозен пиелонефрит се основава на клинични и лабораторни изследвания. Ако пациентът е стабилен, консервативната терапия с антибиотици и дренаж трябва да се опита. Ако пациентът има газове в бъбречния паренхим и перинефричната тъкан, заедно със значителен ексудат, перкутанен дренаж първоначално ще бъде изпробваният. Спасяването на нефроните и живота на пациента се претегля в зависимост от клиничната ситуация, отговора на лечението и наличните съоръжения.

Причини и рискови фактори

Сред бактериите, свързани с емфизематозен пиелонефрит, Escherichia coli е изолирана при 66% от пациентите, а видовете Klebsiella, съобщени при 36%. Pseudomonas, Proteus и Streptococcus са други организми, открити при пациенти с това заболяване. Смесени организми се откриват в 10%. CBC е положителен и идентичен с посявка на урина при 54% от пациентите. Редки организми като Candida и Clostridium също са изолирани от пациенти с емфизематозен пиелонефрит. Трансплантираните бъбреци са податливи на това състояние поради асоциацията на рискови фактори при реципиента като диабет или имуносупресия.

Патогенеза

Емфизематозен пиелонефрит е тежка инфекция на бъбречния паренхим, която причинява натрупване на газове в тъканите. Инфекцията често има кулминационна еволюция и може да бъде фатална, ако не се лекува. Инфекциите на пикочните пътища обаче са често срещани при хора с диабет и не всички от тези инфекции водят до състоянието. Фактори, предразполагащи към емфизематозен пиелонефрит в хора с диабет може да включва неконтролиран диабет, високи нива на гликозилиран хемоглобин и намалени имунни механизми на гостоприемника. Като теория се предлага алкохолната ферментация на глюкоза с образуването на въглероден диоксид от организми като причина за газовете в тъканите.

Болестта е остър и хроничен некротизиращ пиелонефрит с множество бъбречни абсцеси. Смесената кисела фрагментация на глюкоза от бактериите Enterobacteriaceae е основният път на образуване на газове.

Има два подтипа на заболяването в зависимост от описания CT аспект:

Тип I характеризира се с разрушаване на паренхима с отсъствие на събиране на течности или наличие на газове в медулата и кората. Може да присъства субкапсулен или перинефрен възходящ газ. Липсата на събиране на течности предполага негативна прогноза. Смъртността е висока на 66%.
Тип II има добре маркиран газообразен характер, под формата на интраренални мехурчета, вероятно сред абсцеси и перинефрични колекции от течности и газове в бъбречното легенче. Смъртността е 18%.

Знаци и симптоми

Средната възраст на пациентите с емфизематозен пиелонефрит се отчита на 55 години. Състоянието е шест пъти по-често при жените. 95% от пациентите имат диабет. При повечето хора диабетът е неконтролиран с високи нива на гликозилиран хемоглобин или кръвна глюкоза.

Пациентите обикновено имат:

треска
коремна или хълбочна болка
гадене и повръщане
диспнея
остро бъбречно увреждане
промяна на сензора
шок
тромбоцитопения.

Crepitantele в областта на хълбоците може да се появи при напреднали случаи на емфизематозен пиелонефрит. пневматурия необичайно е, ако емфизематозен цистит не е налице. Подкожен емфизем и пневмомедиастинум са докладвани в случаи на пиелонефрит. Бременността може да бъде усложнена и от емфизематозен пиелонефрит. Свързани съпътстващи заболявания Те включват:

алкохолизъм
недохранване
камъни в бъбреците
бъбречна кетоацидоза.

Диагностична

Лабораторни изследвания

левкоцитоза с ляво отклонение на левкоцитната формула, пиурия, заразена урина, тромбоцитопения, висок креатинин, положителна кръвна култура
пациентите с уросепсис и шок се нуждаят от сърдечна и белодробна оценка.

Образни изследвания

Рентгенологичното изследване показва разпределението на газовете в бъбреците, уретерите или пикочния мехур.
Рентгенологична постановка:

I етап - газове в бъбречния паренхим или перинефричната тъкан
II етап - наличие на газове в бъбреците и съседната тъкан
Етап III - удължаване на газовете през Gerota фасция или двустранно заболяване.

Бъбречна сонограма показва силно ехогенни области с мръсни сенки. Наблюдавани са също хидронефроза и перинефрична течност.

CT сканиране е последният тест. Газът се появява като полумесеци в перинефричната област. Може да се види по протежение на псоасния мускул. Перинефричният абсцес може да доведе до значително натрупване на газ в перинефричното пространство.

Диференциална диагноза

ретроперитонеална перфорация на коремните вътрешности
psoas абсцес с газообразуващи организми
въздушен поток от пикочния мехур
бронхоенални, ентероренални, кожно-бъбречни фистули.

Лечение

Бърза хидратация, течна реанимация и лечение с системни антибиотици са основните терапевтични възможности. Диабетът ще бъде контролиран. Първоначално антибиотичната терапия се състои от интравенозен ампицилин, гентамицин и метронидазол и се прилага, докато се получи чувствителност към културата. При пациенти с алергия към пеницилин вместо ампицилин се използва ванкомицин. При пациенти с бъбречно увреждане дозите могат да се коригират според креатининовия клирънс.

Веднага ще бъдат получени образни изследвания, за да може да се открие евентуална пречка от литиаза, подобрена от перкутанен дренаж или поставяне на стент.

Хирургична терапия

нефректомия е лечението по избор в повечето случаи. Прави се ретроперитонеален разрез на хълбока, за да се избегне замърсяване на перитонеума. Нефректомията може да бъде свързана със значително кървене и увреждане на съседни структури. Първоначалната процедура трябва да бъде консервативна, за да се отцеди абсцесът. Пациентите може да се нуждаят от интензивно лечение. След кардиореспираторна стабилизация на пациента трябва да се започне хирургична терапия.

Газът в бъбречния паренхим трябва да се лекува незабавно чрез нефректомия. Двустранна нефректомия може да се наложи при пациенти с двустранен емфизематозен пиелонефрит. Смъртността е 15% в проучванията. I и II етапи на заболяването може да се лекува чрез перкутанен дренаж и антибиотична терапия. В етап III наличието на по-малко от два рискови фактора (тромбоцитопения, повишен креатинин, нарушена сензорност, шок) показва перкутанен дренаж и антибиотици. Наличието на повече от два рискови фактора изисква нефректомия.