Електротермични ефекти на високочестотния ток
Електрохирургичният ефект върху тъканите според формата на електрически ток се разделя на три вида: рязане и два вида коагулация - фулгурация и изсушаване.
За рязане се използва непрекъснат променлив ток с ниско напрежение (фиг. 2.6). Механизмът за рязане може да бъде описан както следва. Въздействието на тока инициира рязко увеличаване на движението на йони вътре в клетката, което от своя страна води до повишаване на температурата и изпаряване на вътреклетъчната течност. Възниква „експлозия“ - разрушаването на клетъчната мембрана, което ние възприемаме като рязане.
Генерираната топлина се изразходва за изпаряване на газове, което по този начин предотвратява прегряване на по-дълбоките слоеве на тъканите. По време на дисекцията се получава малък топлообмен с образуването на минимална зона на некроза. Повърхностната коагулация при този режим на електрическо действие предизвиква лек хемостатичен ефект.
Рязането е най-ефективно, когато електродът се доближи до тъканта, без да го докосва. Парата насърчава образуването на висока концентрация на йони между електрода и тъканите, което осигурява потока на тока. В противен случай, ако електродът е в контакт с тъканите или е на голямо разстояние от тях, няма да има ефект на рязане. Светкавицата от електрод до тъкан е най-важното в електрохирургичното рязане.
Често срещан проблем за хирурзите, използващи електрохирургични техники, е адхезията на тъканите към електрода. Има няколко начина да се избегне това. Първо, използвайте най-тънките електроди, за да концентрирате тока и да сведете до минимум площта на контакт. Второ, задръжте електрода върху обекта, без да докосвате тъканта, за да осигурите бързо и гладко рязане. Хирургът трябва да помни, че интуитивното натискане на електрода върху тъканта не води до по-дълбоко рязане. На трето място, ако се нуждаете от изключително точно разделяне на тъканите, опитайте се да режете чрез бавно преместване на електрода, в противен случай ще провокирате "изсъхване" и върхът на електрода ще бъде сажди.
И накрая, както при рязането със скалпел, тъканта трябва да се държи под напрежение, когато се реже с електрода. Те лесно ще се разпръснат, когато клетките се "изпарят".
Трябва ли да се използва токов удар за изрязване на кожата? Този въпрос все още е обект на дискусия. Привържениците на традиционния метод на рязане се оплакват от голямата площ на експозиция по време на електрохирургия, което значително усложнява следоперативния период. Противниците твърдят, че когато се използват тънки иглени електроди, площта на увреждане е минимална и не засяга зарастването на рани. Възможността за електрическа дисекция на кожата се определя от всеки хирург поотделно, като се отчита опитът му и планираният обем на интервенцията.
Почти всички хирурзи са съгласни, че дисекцията на подкожната мастна тъкан трябва да се извършва със скалпел. Факт е, че мастната тъкан се характеризира с висока устойчивост и не реагира добре на електрохирургично лечение. Следователно кръстосаните съдове трябва да се коагулират отделно.
Дисекцията на фасцията и мускулите се извършва успешно с помощта на електрохирургично действие. Когато работите с мускулна тъкан, богата на кръвоносни съдове, движението на електрода трябва да бъде особено бавно и плавно, за да се осигури пълна хемостаза.
За коагулация се използва импулсен променлив ток с високо напрежение. Това осигурява изблик на електрическа активност, последван от постепенното му затихване. Нагряването на тъканите не се случва толкова бързо, колкото по време на рязане и в интервалите между импулсите те се охлаждат. Кратък взрив на високо напрежение води до деваскуларизация на тъканите, но не и до изпаряване, както в случая на рязане.
По време на паузата клетките "изсъхват". По времето, когато следващият електрически импулс достигне връх, сухите клетки имат повишено съпротивление, което води до по-голямо разсейване на топлината. Следователно топките от клетки, разположени по-дълбоко, стават обект на атака. Като цяло това осигурява минимална дисекция с максимално проникване на енергия в дълбочината на тъканите, денатурация на протеини и образуване на кръвни съсиреци в съдовете (фиг. 2.7). Тъй като тъканта "изсъхва", нейното съпротивление се увеличава, докато по-нататъшното коагулиране е неефективно.
В същото време трябва да се помни, че въпреки локалния ефект, страничното разпространение на топлина се получава по време на коагулацията, поради топлопроводимостта на тъканите. Температура, достатъчна за предизвикване на некроза на тъканите, може да бъде записана в рамките на 2 cm от точката на коагулация. Следователно, например, за дисекция на сраствания в коремната кухина по време на лапароскопска интервенция, трябва да се даде предпочитание на биполярната коагулация, тъй като е по-безопасно. Адхезиите могат да се коагулират на разстояние не по-малко от 2-3 mm от чревната стена, а с монополярна коагулация - не по-малко от 5-7 mm, тъй като термичното увреждане от видимата зона на коагулация може да се разпространи на това разстояние.
По време на безконтактна спрей коагулация или фулгурация, електродът не влиза в контакт с тъканите. Енергията се разпределя под формата на лъч искри по повърхността на тъканта. В този случай, предвид ниската плътност на тока, се получава повърхностен локален удар с минимална дълбочина на повреда (фиг. 2.8). Той е удобен за спиране на плитки дифузни капилярни кръвоизливи както от меки тъкани, така и от паренхимни органи.