Електронни списания на Thieme - ортопедия и травматологична хирургия up2date Резюме
История на публикациите
Дата на публикуване:
21 септември 2018 г. (онлайн)
Перипротезна инфекция (PPI)
Епидемиология
В Германия всяка година се правят около 390 000 ендопротезни операции на коленни и тазобедрени стави [3]. Ендопротезната подмяна на раменната става се извършва около 3000 пъти годишно в Германия. Не са налични точни цифри за ендопротезни ставни заместители на лакътни и глезенни стави. Бактериалната колонизация на импланта настъпва при 1-2% от всички първични имплантации [1]. Честотата на ревизионната хирургия е значително по-висока. Поради продължаващия висок процент на ендопротезни интервенции с по-дълъг живот на протезата, може да се очаква увеличаване на честотата на ИПП.
Патофизиология
Много патогени произвеждат биофилм на повърхността на имплантите, който ги предпазва от собствените защитни сили на организма и прилаганите антибиотици и прави лечението изключително трудно [8]. PPI е сериозно усложнение след извършване на ендопротезна подмяна на ставите.Пациентите са отслабени от инфекция, понякога измъчвани от болка, обездвижени и необходимите интервенции са стресиращи. Относителната 5-годишна степен на преживяемост на PPI в тазобедрената става е дадена като 74% [10].
класификация
Прави се разлика между различните форми на ИЦП. Tsukayama, et al. разграничават ранни и късни инфекции, при които се появява замърсяване по време на първична имплантация, от хематогенно придобити ИПП [9]:
В случай на ранни инфекции, клиничните и лабораторно-химични признаци на инфекция се развиват през първите четири седмици след първичната имплантация на ендопротезата. Късна инфекция е налице, ако инфекцията се прояви едва след първите четири седмици. Както ранните, така и късните инфекции се причиняват от инокулация на зародиши по време на първичната имплантация.
Хематогенният PPI трябва да се различава от това. Това е налично, ако протезата е имплантирана преди повече от две години. При хематогенни PPI, колонизацията на протезата чрез бактериемия в контекста на z. Б. Възможни са стоматологични лечения, колопроктологични интервенции или общи инфекции. Следователно е необходима изчерпателна медицинска история.
Бактериалната колонизация на протезата може да бъде причинена от различни патогени. В зависимост от вида на патогена и имунната система на пациента може да възникне така наречената високостепенна инфекция с подчертан клиничен вид. При нискостепенни инфекции пациентите се оплакват от неспецифични симптоми. Външните признаци на инфекция могат да липсват напълно при тези пациенти.
диагноза
анамнес
Внимателното изследване на медицинската история е първият и най-важен градивен елемент в диагностиката на ИПП, което трябва да започне с общата анамнеза. Това е последвано от лекарствата и вегетативната анамнеза. Това позволява да се идентифицират индивидуални рискови фактори за ИЦП.
В случай на ранна инфекция, която обикновено е лесно да се диагностицира клинично, фокусът е не само върху общата медицинска история, но и върху конкретната периоперативна история на предишните интервенции. Тъй като диагностиката на инфекции в късен стадий може да бъде трудна, в допълнение към общата анамнеза трябва да се вземе вегетативна анамнеза. Често има нискостепенни инфекции, които могат да имат симптоми на В с нощна болка или фебрилни фази, които са налице в продължение на месеци.
Ако има хематогенен PPI, е важно да се идентифицира задействащото събитие за инфекцията. Трябва да се попита дали е имало общи инфекции през последните няколко седмици или други операции са ги предшествали. Интервенциите върху колонизираните зародишни области на тялото (уста, черва, носоглътка) представляват особен риск.
Ревизия не трябва да се извършва без познаване на старите оперативни доклади и точния модел на протезата. Липсващите инструменти трябва да се набавят предоперативно.
Обща медицинска история
Запитване за рискови фактори: тютюнопушене, алкохол, диабет, имуносупресивна терапия (напр. Ревматизъм), консумиране на заболявания, наскоро извършени операции на колонизирани микроби региони (черва, устна кухина, носоглътка).
Загуба на тегло, треска, нощно изпотяване, загуба на апетит, нарушения на съня.
Кога е имплантирана протезата?
Правени ли са други операции на ставата преди имплантирането на протезата?
Какъв беше следоперативният курс (продължителна рехабилитация, постоянен излив и болка)?
Провеждани ли са други интервенции като част от имплантацията на ендопротеза (изплакване, пункции)?
Компонентите на първичната имплантирана протеза вече сменени ли са?
Кой модел на протеза е имплантиран (имплант проход)?
Клиничен преглед
По време на клиничния преглед съседните стави също трябва да бъдат подложени на функционален тест. Кожните лезии като възможни входни точки трябва да бъдат документирани. В случай на ранна инфекция или хематогенна инфекция може да има повишена температура. Често присъства патогномонична локална находка. Поради придружаващ излив обикновено има болка при движение на ставата. Често има локално зачервяване на кожата и уплътняване на подкожната тъкан, което може да доведе до образуване на фистули в хирургичния белег като locus minoris resistentiae.
Ако няма кожна фистула с хроничен PPI, локалната находка обикновено не е впечатляваща. Навяхване или тръпкаща болка може да означава разхлабване на протезата. Локалните признаци на възпаление обаче също могат да отсъстват напълно.
В допълнение към фотодокументацията на стари белези трябва да се записват пулсът и неврологичният статус.
Оценяване
Документиране на белези, функционален тест на ставата (ROM), пулсово състояние, рефлекторно състояние, чувствителност, мускулен минус, походка, кожни лезии.
Лабораторна диагностика
За да се потвърди подозрението за ИПП, е необходим кръвен тест. Тъй като желязодефицитната анемия често присъства при хронично възпаление, това може да се случи и при инфекции в късен стадий. Левкоцитозата може да присъства при ранни перипротезни инфекции и хематогенни ИПП. Въпреки това, той може да отсъства при хроничен PPI.
С-реактивният протеин (CRP) като протеин с остра фаза показва възпаление, но както всички лабораторни параметри, които трябва да се регистрират, е неспецифичен. Следователно не абсолютната стойност на CRP е определяща, а по-скоро нейният курс. При първичната имплантация на протеза хирургичната травма винаги води до временно увеличаване на CRP, което обаче трябва бавно да се нормализира отново в хода на процедурата. Ако стойността на CRP вече е спаднала няколко дни след първичната имплантация, трябва да се внимава в случай на последващо увеличение.
Ако по време на остър PPI възникне сепсис, това може да бъде количествено определено чрез определяне на прокалцитонин.
В допълнение към тези лабораторни параметри, които са важни за диагностицирането на ИПП, трябва също да се проверят съсирването на кръвта, бъбречната и чернодробната функция и електролитите.
Лабораторна диагностика
Кръвна картина: хемоглобин с еритроцитни индекси, левкоцити, тромбоцити
Клинична химия: CRP, чернодробна и бъбречна функция с параметри на задържане, електролити
Коагулация: INR/Quick; Пещера: предимно без значително влияние върху новите орални антикоагуланти
Определяне на кръвната група, осигуряване на червени кръвни концентрати
Образно изследване
Сонография. Ултразвуковото изследване се използва за откриване на изливи и съответни следоперативни хематоми. Той има висока чувствителност, но е неспецифичен.
Рентгеново изследване. Положението на имплантите може да бъде оценено чрез рентгеново изследване на съответната става. Освен това при хронични ИПП могат да се проявят признаци на разхлабване и остеолиза. В случай на хронични ИПП, сравнението с предишни рентгенови лъчи е особено интересно. Рентгенологичните признаци на разхлабване на импланта са изброени в практическата кутия.
Рентгенологични доказателства за перипротезна инфекция ([Фиг. 1]):
Миграция на импланта (напр. Синтероване на стъблото)
Компютърна томография. Подходящ е в допълнение към рентгеновото изследване за подробна оценка на костните структури. Това е особено важно при оценката на фона на гнездото при перипротезни тазобедрени инфекции. Може да се използва за анализ дали може да са необходими специални импланти за реимплантация след облекчаване на инфекцията. При първичната диагностика обаче конвенционалната рентгенова диагностика е достатъчна.
Сцинтиграфия на скелета. Той може да потвърди индикациите за нискостепенна инфекция или хронично разхлабване, но без да позволява диференциация. Той също няма място в първичната диагноза на ранна инфекция, но може да подкрепи диагностиката на хронична инфекция. През първата година след имплантиране на първична протеза, той не трябва да се използва през този период поради факта, че не може да бъде оценен или има смисъл [5].
Ядрено-магнитен резонанс (ЯМР). Почти не се използва при диагностика на перипротезни инфекции. Тъй като ендопротезите са предимно от метал, много артефакти възникват по време на ЯМР изследването. Дори ЯМР с намален артефакт не предоставя надеждна информация за генезиса на натрупване на течност около имплантанта. Ядрено-магнитен резонанс с прилагането на контрастна среда обаче може да предостави информация за възможен рецидив на инфекцията след обяснение на ендопротезата и уреждане на инфекцията.
Извличане на материал (микробиология/хистология)
Микробиологичното изследване е определящо за диагностиката и терапията. Материалът може да бъде получен чрез пункция на ставата. За да се избегне инокулация на микроби през кожата, трябва да се направи прободен разрез, чрез който действителната пункционна канюла се прокарва в ставата. Предварителната локална анестезия не трябва да се извършва вътреставно, а строго подкожно, тъй като местните анестетици имат бактерицидни свойства и по този начин затрудняват откриването на микроби. Ако може да се получи достатъчно аспират, броят на клетките също трябва да се определи по време на пункцията. Повече от около 2700 левкоцити/µl пункция или гранулоцитен дял от над 65% правят инфекцията много вероятна [6].
Ако е необходима операция за ревизия, интраоперативно трябва да се вземат тъканни проби за микробиологично изследване. В допълнение към микробиологичното изследване, тези тъканни проби също трябва да бъдат обработени хистологично. Това прави възможно разграничаването на различните форми на разхлабване на протезата: Важно е да се прави разлика между разхлабване, предизвикано от износване на протезата (тип I) и инфекциозно разхлабване (тип II). В допълнение към тези две форми, комбинация от двете споменати може да присъства и хистологично (тип III). Генезисът на богатия на колаген тип безразличие (тип IV) не е нито индуциран, нито инфекциозен [4].
терапия
Терапията на PPI се основава на два стълба. В допълнение към хирургичната рехабилитация, адювантната антибиотична терапия е задължителна. От друга страна, само антибиотичната терапия няма да може да контролира ИПП.
Хирургична терапия
Лечението на ИПП е решение за всеки отделен случай. Въпреки че за терапията при ранни и късни инфекции се прилагат различни препоръки, физическата конституция на пациента, съответствието и техните функционални изисквания трябва да бъдат включени в концепцията.
Ако ИПП е ранна инфекция или хематогенна късна инфекция на правилно имплантирана протеза, трябва да се направи опит за запазване на импланта. Локална ревизия със смяна на подвижните имплантни компоненти (инкрустация, глава), цялостно хирургично отстраняване, изплакване и, ако е необходимо, вмъкване на антибиотични носители (напр. Антибиотични вериги или носещи вещества, съдържащи антибиотици) се използва за лечение на инфекцията.
Ако инфекцията не се успокои след операцията за запазване на ендопротезата, се препоръчва експлантация на протезата. Препоръките за протезна реимплантация не са еднакви. С едноетапна подмяна на протезата при определени условия (известен зародиш с адекватна антибиотична чувствителност, добри състояния на меките тъкани и костно легло, без предишни ревизионни операции), заразената протеза се експлантира и повторно имплантира в една операция. В случай на множество замествания, които се извършват много по-често, първата стъпка е да се премахне ендопротезата без заместване (ситуация на Girdlestone) или да се замени с артикулиращ или нечленуващ, освобождаващ антибиотик заместител на костния цимент (в редки случаи чрез междинни ендопротези) и на втора стъпка, ако няма клинична или параклинична инфекция Извършено е презасаждане на ендопротеза.
Ако има късна инфекция, може да се приеме, че протезата е покрита от зрял биофилм, което прави антибиотичната терапия изключително трудна. Следователно, в случай на късна инфекция, протезата трябва да бъде отстранена директно. Временното имплантиране на заместители може да стабилизира крайника за позициониране на пациента.
Често обаче при лечението трябва да се правят компромиси поради индивидуални нужди или конституция на пациента. Това означава, че не може да се очаква, че пациенти с мултиморбид се подлагат на множество ревизионни операции. В тези случаи не трябва да се търси контрол на инфекцията. С палиативни мерки, като създаването на постоянна фистула или постоянна дренажна вложка, секретът може да се източи и рискът от септично наводнение да се намали. Като алтернатива или в допълнение, ако има зародиш, който е чувствителен към перорални антибиотици, дългосрочните антибиотици трябва да се разглеждат като концепция за потискаща терапия.
Предоперативен контролен списък
Има ли анамнестични рискове (антикоагулация, алергии към антибиотици)?
Контрол на меките тъкани и общото състояние
Документиране на периферния кръвен поток, двигателни умения и чувствителност, ако е необходимо неврологична оценка
Има достатъчно изображения?
Контрол на лабораторните резултати и осигуряване на концентрати на червени кръвни клетки
Маркирайте засегнатата страна
Извършва се изчерпателно изясняване?
Хирургично образование
Процедура и обхват на процедурата (напр. Отстраняване на импланти) според интраоперативни находки
Стабилизиране чрез други процедури (дистанционер за костен цимент, външен фиксатор, шини)
отстраняване на болна тъкан (включително кости, мускули и сухожилия) през слоевете
Отлагане на антибиотични носители
Покриване на дефекти на кожата чрез вакуумно запушване или изкуствена кожа
Сепсис в случай на бактерии, плаващи в кръвта по време на операцията
При получаване на протезата: изкълчвания поради отслабване на меките тъкани
Последващи операции до загуба на крайника в случай на неконтролируеми инфекции
Прогресиране и разпространение на инфекцията
Антибиотична терапия
Целта на антибиотичната терапия е елиминирането на микробите. Преди да започнете, е от съществено значение да получите подходящ материал, за да можете да извършите специфичната антибиотична терапия по-късно. По този начин, ако се подозира перипротезна инфекция, ранната антибиотична терапия има смисъл само в изключителни ситуации (напр. Сепсис).
Тъй като досега не са изготвени насоки за антибиотична терапия за ИПП, основани на доказателства, на този етап ще бъдат обяснени само основите. След като се получи подходящ материал чрез съвместна пункция или по-добре интраоперативно отстраняване на тъкани, първо може да се започне изчислена антибиотична терапия. Изчислената антибиотична терапия трябва да има широк профил на действие. Продължава се до получаване на микробиологичните находки и след това може да се адаптира съответно в съответствие с устойчивостта.
Със специфичната антибиотична терапия също се прави разлика между запазване на протезата в контекста на ранна инфекция и отстраняване на протеза.
Ако се опитва протезата да бъде поддържана като част от ранна инфекция, трябва да се проведе двойна антибиотична терапия, допълнена с рифампицин в присъствието на чувствителни към рифампицин патогени. На рифампицин е отредена специална роля в проникването на биофилма. Въпреки това, поради високото развитие на резистентност, той трябва да се използва само в комбинация с друг антибиотик и само в условия на суха рана (за предотвратяване на ретроградно проникване на кожни микроби с последващ риск от развитие на резистентност към рифампицин) [7]. Ако при последната операция е открита бактериална колонизация, антибиотичната терапия трябва да се прилага интравенозно в продължение на две седмици и перорално поне още четири седмици.
Следоперативни мерки/последващо лечение
Следоперативно местните находки трябва да се проверяват ежедневно, както и редовни проверки на бъбречната и чернодробната функция и кръвна картина. Антибиотичната терапия трябва да продължи в съответствие с антибиограмата след получаване на микробиологичните находки.
В случай на операции за запазване на протези, обикновено все още може да се извърши носене с пълно тегло. След демонтирането на протезата, разрешеното натоварване трябва да бъде съобразено с индивидуалните находки. За профилактика на тромбоза обаче трябва да се цели частично излагане.
Страничните заболявания, предизвикани от неподвижност (пневмония, декубитус), трябва да се предотвратяват чрез физиотерапия, дихателни упражнения и адекватни помощни средства.