Електронни списания на Thieme - гастроентерология up2date Резюме

История на публикациите

Дата на публикуване:
21 декември 2011 г. (онлайн)

Гледната точка на гастроентеролога

Болусната обструкция представлява диагностично и терапевтично предизвикателство за гастроентеролозите, които работят ендоскопски.Възрастът, психическото състояние и видът на погълнатото чуждо тяло до голяма степен определят по-нататъшната процедура. Честите причини за заклещването са така наречените пръстени на Шацки, пептични стенози или езофагеални карциноми, но особено при млади пациенти диференциалната диагноза трябва да включва и еозинофилен езофагит [1].

Ендоскопия. При наличие на болусна обструкция ранната ендоскопия е безопасен и обикновено ефективен метод за отстраняване на чуждото тяло и потвърждаване на етиологията на заклещването. По принцип на екстракцията на чуждото тяло трябва да се даде предпочитание пред подаването на чуждото тяло в стомаха, за да се сведе до минимум рискът от перфорация. Използваните ендоскопски процедури включват нормални аксесоари за ендоскопия като форцепс и полипектомични примки или телени кошници. Ендоскопската оценка на обструкцията след отстраняване на чуждото тяло е важна, като анормални области се биопсират за по-нататъшно диференциално диагностично изясняване [1].

Диагнозата на еозинофилен езофагит се поставя чрез откриване на повече от 15 еозинофилни гранулоцити на поле с висока мощност (HPF) в биопсии от плоския епител на хранопровода. Важно е да се вземат поетапни биопсии от хранопровода и да се вземат биопсии от стомашния антрум и стомашния корпус, както и от дванадесетопръстника, за да се изключи екстраезофагеалното участие [2]. В допълнение към характерните промени в хранопровода (надлъжни бразди, белезникави отлагания, множество пръстеновидни образувания), лигавицата при пациенти с еозинофилен езофагит има и изключително крехка, нееластична лигавица (така наречената лигавица от креп хартия), която се разкъсва при най-малкия контакт, поради което е след биопсия или ендоскопско лечение на стеноза (напр. чрез дилатация) може да доведе до подобно на тапети разкъсване на лигавицата [2].

Кортикостероиди и диети. В допълнение към локалното приложение на кортикостероиди, които обаче, за разлика от терапията за бронхиална астма, трябва да се поглъщат и да не се вдишват, за юноши е показано, че елиминационните диети (т.е. пропускане на предполагаемите алергени) могат леко да подобрят симптомите. Според настоящите проучвания обаче значително подобрение на симптомите може да се постигне само чрез елементарни диети (така наречената астронавтска диета) [3]. При тази форма на терапия обаче е много важно да се гарантира, че няма симптоми на хранителен дефицит. При възрастни опитите за диетична терапия не са успешни.

Монтелукаст и меполизумаб. В допълнение, антагонистът на левкотриеновия рецептор монтелукаст, който редовно се използва при терапия на бронхиална астма, е тестван при възрастни пациенти с еозинофилен езофагит в пилотно проучване. 75% от пациентите, лекувани по този начин, са лишени от симптоми при терапия [4]. В друго изследване на казус, интерлевкин-5 антителата меполизумаб, който играе важна роля за диференциацията на еозинофилни гранулоцити в тъканта, е използван с положителни резултати, докато плацебо-контролирано проучване не може да потвърди тези резултати [5], [6].

Терапевтичен подход. По принцип при засегнатите пациенти трябва да се започне ранна и ефективна, ориентирана към симптомите терапия, тъй като нелекуваното хронично еозинофилно възпаление може да доведе до фиброза на хранопровода с образуване на стриктури и съответна загуба на функция. Тъй като хроничното възпаление в хранопровода може да бъде придружено от изключително крехка и нееластична лигавица, ендоскопското лечение на стенози и стриктурни образувания трябва, ако е възможно, да бъде запазено за пациенти, които не реагират или само неадекватно реагират на лекарствената терапия [7].

литература

1 Ponsky J L. Процедура за стомашно-чревни чужди тела . В: Classen M, Tytgat G NJ, Lightdale C, eds. Gastroenterologische Endoskopie . Щутгарт: Thieme; 2004: 391-401
2 от Arnim U, Mönkemüller K, Malfertheiner P et al. Еозинофилен езофагит - патогенеза, клинично представяне и терапевтично управление. Z гастроентерол. 2007; 45 1257-1263
3 Liacouras C A, Furuta G T, Hirano I et al. Еозинофилен езофагит: Актуализирани консенсусни препоръки за деца и възрастни. J Allergy Clin Immunol. 2011; 128 3-20
4 Attwood S E, Lewis CJ, Bronder C S et al. Еозинофилен езофагит: ново лечение с използване на Монтелукаст. Добре. 2003; 52 181-185
5 Stein M L, Collins M H, Villanueva J M et al. Анти-IL-5 (меполизумаб) терапия за еозинофилен езофагит. J Allergy Clin Immunol. 2006; 118 1312-1319
6 Straumann A, Conus S, Grzonka P et al. Лечение с антитела срещу интерлевкин-5 (меполизумаб) при активен еозинофилен езофагит: рандомизирано, плацебо-контролирано, двойно-сляпо проучване. Добре. 2010; 59 21-30
7 Kaplan M, Mutlu E A, Jakate S et al. Ендоскопия при еозинофилен езофагит: "котешки" хранопровод и риск от перфорация. Clin Gastroenterol Hepatol. 2003; 1 433-437

Професор доктор. мед. Хелмут Нойман

Медицинска клиника 1
Интервенционална ендоскопия
университетска болница Ерланген