Експерт по ацидоза - Остеопороза поради метаболитна ацидоза
Източник на изображението: Купър М. Клиничен преглед: Остеопороза. GP 2012. Фотограф: професор P Motta.
Двата основни механизма на фрактурите са остеопорозата и паданията [1]. Фрактурите на бедрата са най-честите и скъпи, а фрактурите на таза са най-смъртоносните. Работната група на Bleibler очаква, че броят на фрактурите, свързани с остеопорозата, в Германия ще се увеличи от 115 248 през 2010 г. на 273 794 до 2050 г. Това води до около 8,1 милиона фрактури (78% жени, 22% мъже). Разходите ще се увеличат от около 1 милиард през 2010 г. до 6,1 милиарда евро през 2050 година. Това възлиза на около 88,5 милиарда евро. Загубата на QALY (години на живот, коригирани с качество) е около 2,5 милиона [2]. През 2010 г. броят на смъртните случаи в Европейския съюз, свързани с остеопоротични фрактури, се изчислява на около 43 000 [3].
Какво представляват остеопенията и остеопорозата?
Остеопенията (предварителен стадий) и остеопорозата са системни заболявания на скелета, които се характеризират с намалена костна маса, влошаване на микроархитектурата на костната тъкан и повишена костна чупливост [4]. Тази костна патология може да бъде класифицирана в първични или вторични форми. Първичната остеопороза се характеризира с прогресивна, свързана с възрастта загуба на минерали в костите, което се влияе главно от промени в баланса на половите хормони.
Тук отново се прави разлика между постменопауза (тип I) и сенилна остеопороза (тип II). Пациентите от тип I са жени, обикновено на възраст между 50 и 65 години, с дефицит на естроген и прогресивна трабекуларна костна резорбция, особено в гръбначния стълб и китките. За разлика от тях, старческата остеопороза тип II се характеризира с балансирана загуба на кортикални и спонгиозни участъци на костната тъкан. Характерни фрактури от остеопороза тип II са фрактури на проксималната раменна кост, пищяла, тазобедрената става и таза [5].
Възрастова честота на остеопения и остеопороза
| 65-69 | 20.1 | 22.3 | 65.8 | 60.5 | 14.1 | 17.2 |
| 70-74 | 22.3 | 15.5 | 64.4 | 62.2 | 13.3 | 22.3 |
| 75-79 | 20.9 | 12.2 | 59.9 | 57.8 | 19.2 | 30,0 |
| 80-84 | 19.2 | 11.3 | 58.3 | 54.4 | 22.5 | 34.3 |
| 85+ | 12.1 | 6.5 | 51.5 | 48.4 | 36.4 | 45.2 |
Разпределение на остеопороза и остеопения, специфично за възрастта и пола. Съкращение: BMD = костна минерална плътност | Костна минерална плътност. Източник: Benzinger P, et al. BMC Geriatr. 2016 г .; 16:75. [1]
Остеопороза при мъжете
Остеопорозата отдавна се счита за женска болест, но фрактурите, свързани с възрастта, се увеличават и при мъжете. Точният брой на засегнатите мъже е неизвестен, вероятно поради по-ниската честота на скрининг и тестване на костната минерална плътност (BMD). Досега се предполагаха различни прогнозни данни в зависимост от държавата: Б. в САЩ около 1-2 милиона мъже [6]. В Дания 10,2% от извадка от 600 мъже (на 60 и 75 години) са диагностицирани с остеопороза [7]. Като цяло се предполага, че около половината от всички жени и една четвърт от всички мъже на възраст над 50 години ще страдат от остеопоротична фрактура [4].
Бъбречна недостатъчност и риск от падания
Възрастните хора имат лоша прогноза след тежки падания. Работната група на Боулинг изследва дали смъртността от тежки падания се увеличава при пациенти с бъбречна недостатъчност (≥ 65 години). Данните от 2590 пациенти с бъбречна недостатъчност (eGFR Допълнителни рискови фактори за фрактури
Няколко фактора допринасят значително за риска от фрактури извън риска, определен от измерванията на костната минерална плътност. Съгласно насоките на „Европейското общество за клинични и икономически аспекти на остеопорозата и остеоартрозата“ (ESCEO) и „Комитетите на научните съветници и националните общества на Международната фондация за остеопороза“ (IOF) [9], това включва възраст, пол и долна част на тялото -Масов индекс, предишни фрактури, родителска анамнеза за фрактура на тазобедрената става, лечение с глюкокортикоиди, тютюнопушене, консумация на алкохол и причините за вторична остеопороза.
Други рискови фактори, които са полезни при оценката на риска, са намаляване на дължината на тялото (> 4 cm) и патологична кифоза на гърдата. Патологична кифоза на гръдния отдел на гръбначния стълб е налице с гръбначно-изпъкнала кривина над 40 ° [9].
Костните маркери (серумен проколаген тип I N-пропептид (s-PINP) и серумен С-краен омрежващ телопептид от тип I колаген (s-CTX) като маркери за костно образуване и костна резорбция) също имат определено прогностично значение при КМП не е на разположение [9].
Остеоренална комуникация
Костите са целеви органи за различни хормони, като паратиреоиден хормон (PTH), витамин D, калцитонин и полови хормони. PTH и витамин D оказват значително влияние върху серумните нива на калций и фосфат и по този начин образуването и разграждането на костите. Синтезът и освобождаването на тези два хормона се регулира главно от нивото на серумния калций [10]. При нормална бъбречна функция бъбреците превръщат метаболита на витамин D 25-хидроксивитамин D3 (25 (OH) D?) В 1,25 (OH)? D? (активен витамин D3, калцитриол). Полученият активен витамин D стимулира абсорбцията на калций и фосфат в червата, както и реабсорбцията в бъбреците и мобилизацията от костите [11].
25 (OH) D? Ниво в германското население
Паратиреоиден хормон (PTH) и бъбречна недостатъчност
При хронична бъбречна недостатъчност рано се появява дефицит на калцитриол и задържане на фосфати, което може да бъде причинено от загубата на скоростта на гломерулна филтрация (GFR) и относителния дефицит на витамин D. В резултат на дефицит на витамин D и хиперфосфатемия се развива хипокалциемия (серумен калций под 2,2-2,65 mmol/l). Хипокалциемията сигнализира на паращитовидната жлеза да секретира PTH, който от своя страна освобождава 1α-хидроксилазата от 25 (OH) D? (25-хидроксивитамин D3, холекалциферол, калцифедиол или калцидиол) и по този начин стимулира бъбречното производство на витамин D и по този начин увеличава абсорбцията на калций в бъбреците и червата [12].
В резултат на това PTH се повишава реактивно при предиализа, тъй като увредените бъбреци вече не произвеждат достатъчно витамин D [13]. В допълнение, PTH може да увеличи фосфатния поток от костите и също така стимулира синтеза на пептидния хормон фибробластен растежен фактор 23 (FGF23) [14]. Високото ниво на PTH също косвено води до съзряване и активиране на остеокластите и по този начин до мобилизиране на калциев фосфат от костната тъкан с цел компенсиране на недостига на калций в кръвта [15].
Ако тази остеоренална комуникация е в дисбаланс в случай на хронична бъбречна недостатъчност, трябва да се обмислят и прилагат многобройни терапевтични концепции, да се лекуват стриктно съпътстващи заболявания като повишено кръвно налягане и диабет и да се провежда строг скрининг, за да се избегне прогресирането на заболяването [16].
Фактор на растежа на фибробластите 23 (FGF23)
FGF23 се образува главно от остеоцити и инхибира бъбречната тубулна реабсорбция на фосфат и по този начин увеличава отделянето на фосфат в урината. FGF23 намалява реабсорбцията на бъбречния фосфат чрез инхибиране на апикалната експресия на натриево зависимия фосфатен котранспортер-IIa (NaPi-IIa) в четката на мембраната на проксималната бъбречна тръба [17]. Експресията и активността на тези транспортери се регулира от PTH, калцитриол, глюкокортикоиди, фосфат и от FGF23 [18].
Повишените нива на фосфат стимулират освобождаването на FGF23 от остеоцитите и остеобластите, докато намалените нива на фосфат водят до намалени стойности на FGF23. 1,25 (OH) 2D3 (активен витамин D) също стимулира освобождаването на FGF23. FGF23 също инхибира синтеза на активен витамин D, като инхибира 1α-хидроксилазата. Това понижава нивото на калцитриол. Намалените нива на калцитриол от своя страна намаляват чревната абсорбция на фосфат и калций [19]. Концентрациите на FGF23 също корелират положително с приема на калций в храната (р = 0,01), но не и след остро повишен прием на калций [20].
α-клото
Друг биомаркер на метаболизма на фосфатите и витамин D при ранно хронично бъбречно заболяване е α-клото [21]. Той се произвежда главно в бъбреците като мембранно свързан протеин (TM-Klotho) и като циркулиращ разтворим вариант (s-Klotho). Експериментално проучване върху животни успя да покаже in vivo чрез микропункция и in vitro на проксимални тубуларни клетъчни линии, че α-Klotho се секретира в бъбреците и мигрира трансцитотично от базалната към апикалната страна на проксималните тубуларни клетки [22]. От това авторите заключават, че бъбрекът има две роли в поддържането на хомеостазата на α-клото: произвежда и освобождава, както и изчиства от кръвта в урината. α-Klotho действа като кофактор за FGF23 рецептора и увеличава афинитета към FGF23 свързване с рецептора.
Терапия на остеопороза
Начин на живот и диетични мерки [9]
- Ежедневен прием на калций между 800 и 1200 mg и достатъчно хранителни протеини, в идеалния случай чрез млечни продукти.
- Дневната доза от 800 IU холекалциферол трябва да се препоръчва при жени в менопауза с повишен риск от фрактури.
- Добавянето на калций е подходящо, когато хранителният прием е под 800 mg/ден и се обмисля добавяне на витамин D при пациенти, които са изложени на риск или показват признаци на недостатъчност на витамин D. Внимание: Прилагането на калций във високи количества може да увеличи отделянето на калций с урината (хиперкалциурия). Това може да доведе до камъни в бъбреците или нефрокалциноза.
- Редовна физическа активност, съобразена с нуждите и способностите на отделния пациент.
- Трябва да се направи анамнеза за падане при хора с повишен риск от фрактури и да се извърши допълнителна оценка и подходящи мерки, ако рискът се увеличи.
Фармакологични интервенции при жени в менопауза [9]
- Пероралните бисфосфонати (алендронат, ризедронат и ибандронат) могат да се използват като първоначално лечение в повечето случаи. При жени, които не могат да понасят перорални бисфосфонати (или при жени, при които са противопоказани), интравенозните бисфосфонати или денозумаб са най-подходящите алтернативи, като допълнителни възможности са терапията с ралоксифен или менопауза. Терипаратид е предпочитан за пациенти с висок риск от фрактури.
- Леченията трябва да бъдат преоценени след 3 до 5 години лечение с бисфосфонати. Рискът от фрактури трябва да бъде преоценен след нова фрактура, независимо кога е възникнала. Рискът от нови клинични и вертебрални фрактури се увеличава при пациенти, които прекратяват лечението.
- Оттеглянето от терапия с денозумаб е свързано с повторно увеличаване на честотата на фрактури на гръбначното тяло. Терапия с бисфосфонати може да се обмисли след прекратяване на лечението с денозумаб.
- Има малко доказателства в подкрепа на вземането на решения след 10-годишно лечение и възможностите за лечение при такива пациенти трябва да се оценяват индивидуално.
Фармакологични интервенции при бъбречна недостатъчност и хронична ацидоза
Плазменият бикарбонат се свързва с костната минерална плътност и скоростта на костна разруха (костна загуба). Това показва, че системният киселинно-алкален статус е важен фактор, определящ здравето на скелета по време на стареене [23, 24]:
Киселинно-алкалният баланс се регулира до голяма степен от белите дробове и бъбреците. В допълнение, собствените буферни вещества на тялото, като бикарбонат, неутрализират метаболитните киселини и по този начин участват в регулирането на стойността на pH в кръвта и тъканите. Когато не се регулира нормално, натрупването на водородни йони (Н +) причинява метаболитна ацидоза. Това нарушава метаболизма на костите и мускулите и може също да доведе до аномалии в освобождаването и функцията на различни хормони, включително хормони на растежа, IGF-1, инсулин, глюкокортикоиди, хормони на щитовидната жлеза, паратиреоидни хормони и витамин D. Клинични последици от тези анормални метаболитни реакции са нарушения в растежа при кърмачета и деца, както и загуба на костна и мускулна маса при възрастни [25].
Хроничната метаболитна ацидоза и нейните последици могат да бъдат коригирани чрез лечение с натриев хидроген карбонат (NaHCO?/Накратко: бикарбонат) [25]. Бикарбонатът изглежда е най-добрата алтернатива на други терапевтични средства за ацидоза, тъй като z. Б. пациенти с камъни в бъбреците други алкализиращи агенти като. Б. Калиев цитрат поради страничните ефекти (хиперкалиемия и стомашно-чревни разстройства) не може да понася. Установено е, че натриевият бикарбонат е също толкова ефективен, по-евтин и с по-малко странични ефекти [26]. Това важи особено за препарати с ентеритно покритие [27]. I.a. Поради стомашно-чревни странични ефекти и по-добра бионаличност, интердисциплинарна комисия препоръчва бикарбонатът да се приема само в ентерична форма. Въпреки това, само препарати с галеници, които осигуряват бързо освобождаване на активната съставка в горната част на тънките черва, са фармакологично разумни, докато бавното освобождаване също може нежелателно да алкализира долните чревни отдели.
Заключение: остеопорозата е лечима
В медицинската практика остеопорозата е сравнително често срещана при жени в менопауза, но също и при по-възрастни мъже. Патогенезата е разнообразна, от хормонални нарушения и бъбречна слабост до хронична метаболитна ацидоза. В допълнение към промените в начина на живот терапията включва и лекарствени интервенции. Хранителните добавки също могат да бъдат полезни (калций, витамин D). Когато е налице бъбречна слабост, хроничната ацидоза поради липса на елиминиране на киселина е често срещана последица, която трябва да се лекува с киселинни терапии като натриев бикарбонат, за да се спре или поне да се смекчи прогресията на остеопорозата, бъбречната недостатъчност и ацидозата.