Ehlers-Danlos (SED) и Университета за редки болести
Мария Пую
Клинично определение
Синдромът на Ehlers-Danlos е рядко генетично заболяване, свързано с аномалия на съединителната тъкан, което засяга както жените, така и мъжете, независимо от расата или етническата принадлежност. Този синдром на практика групира редки и различни генетични заболявания, описани от Ehlers (датски лекар) и Danlos (френски лекар), в началото на века.
Сега са описани и изброени няколко клинично и генетично различни видове заболявания. Това, което се знае със сигурност е, че повечето форми се дължат на аномалии в колагена или свързаните съставки и са естествени протеини, които съществуват нормално при хората.
Ако тези протеини липсват или се променят, клиничните последици са променливи и важни.
Честота на заболяването
Точната честота на различни форми на заболяването под името синдром на Ehlers-Danlos не е известна. Литературата посочва приблизителна честота на 1/5 000 - 1/10 000 раждания.
Генетични аспекти
SED се причинява от мутации в гени, които определят различни видове колаген. За тези мутации са описани три вида предаване: автозомно доминиращо (най-често), автозомно рецесивно и много рядко свързано с Х рецесивно.
В някои случаи фамилната анамнеза е отрицателна, което може да бъде изолирана, de novo мутация, която по-късно може да бъде предадена.
И под двете форми се изисква семейно генетично изследване, като генетикът може да събира информация, която ще му позволи да синтезира данните и да предостави подходящи генетични съвети.
Клинични признаци
Общите клинични признаци са:
• Хипереластичност на кожата, която е много крехка, еластична, разтегателна, чувствителна към най-малките удари, което причинява обширни рани, които трудно зарастват.
• Ставна хиперлакситност, с нестабилност, причиняваща чести, частични или тотални сублуксации.
• Многобройни хематоми, спонтанни или причинени от леки удари, без нарушения на коагулацията.
• Хронична болка, често налична, особено при възрастни, която може да придружава ранен остеоартрит на ставите.
• Хернии, които могат да се появят на всяка възраст, често рецидивиращи, дори след лечение.
• Някои форми имат сколиоза.
• В повечето случаи се описва значителна умора.
Класификация. тклинични хипотези
Комбинацията от тези клинични признаци води до различни клинични единици.
Предложени са множество класификации, ще се позовем на най-често използваните. Класически (SED I и II), хипермобилни (SED III) и съдови (SED IV) видове представляват над 80% от болестните форми.
• ткласически ips Ази II(кожен и ставен)
Характеризира се с: фина, крехка, свръх разтегната кожа, с обширни белези, чести хернии, сублуксации, псевдотумори. Предаването е автозомно доминиращо. В някои случаи са открити аномалии на колагена (COL5A1, COL5A2).
• SED тип III(Хипермобилност)
Хипермобилността на ставите доминира в клиничната картина. Повтарящи се луксации, болки в ставите и мускулите. Предаването е автозомно доминиращо.
• SED тип АзV (съдова)
Кожата е гладка, полупрозрачна, с подчертан подкожен съдов модел. Усложненията могат да бъдат много сериозни, с риск от разкъсване на артерии и органи (черва, матка), с повтарящ се пневмоторакс. Предаването е автозомно доминиращо, с променлива вътрешно- и междусемейна експресивност. Мутация: COL3A1.
• SED тип V (цифо-сколиотичен)
Редки форми, с прекомерна отпуснатост, хипотония на новороденото, тежка детска сколиоза, остеопороза и увреждане на очите. Предаването е автозомно-рецесивно, причинено е от ензимен дефицит (лизил хидроксилаза), който променя структурата на колагена.
• Вид артроказа
Редка форма, характеризираща се с множество дислокации, коксо-феморална дислокация при раждане. Предаването е автозомно доминиращо.
• Вид дерматопраксис
Много рядка форма, предимно кожно докосване, автозомно-рецесивно предаване.
• Други форми, много по-редки, принадлежащи към SED тип V, VIII, IX, X, XI, съгласно предходните класификации, се считат за клинични форми с променлива експресия на субектите, описани по-горе.
Установяване на диагнозата. Диагностични методи
Диагнозата е клинична. За някои видове клиничната диагноза се допълва от биопсия на кожата и култура на фибробласти (съединителни клетки).
За SED тип IV теоретично е възможна молекулярна диагностика и се състои в подчертаване на мутации в колаген от тип 3. Същото е възможно и при други видове, с известната мутация. За SED това разследване все още не е станало рутина.
Възможности за лечение, грижи и проследяване
Няма етиологично лечение (на причините) на това заболяване. Единствените възможни лечения са симптоматичните и зависят от вида на заболяването и тежестта на проявите.
Конците за рани трябва да са фини (с конец, който не се резорбира, оставя се дълго време).
На съвместно ниво могат да се извършват някои операции с роля за намаляване на подвижността на ставите и дислокациите, но те ще се извършват само когато е абсолютно необходимо. Конците могат да бъдат трудни за извършване и заздравяването е трудно и отнема много време.
Преди каквато и да е интервенция, екипите на хирурзи и реаниматори трябва да знаят рисковете, свързани със СЕД, и това най-лесно се постига чрез интердисциплинарна консултация и сътрудничество между генетика и останалите специалисти, които влизат в контакт с пациента.
Рехабилитацията чрез кинезитерапия може да бъде полезна и ефективна, ако се адаптира, като се избягват жестове, които биха влошили дислокациите и укрепване на мускулите, които стабилизират ставите. Превъзпитанието в басейна, плуването може да бъде полезно без скокове или други тежки маневри или които могат да доведат до падания, подутини. Други възможни спортни дейности ще бъдат избрани много разумно.
Генетични съвети
Поради генетичната хетерогенност на заболяването и мутациите de novo, генетичното консултиране често е трудно да се осигури. В класическите случаи, при предаване по очевиден модел, рискът от рецидив се определя според вида на моногенното предаване. Най-често този риск ще бъде ½ в случай на автозомно доминиращо предаване и ¼ в автозомно рецесивни форми.
Пренатална диагностика
Теоретично е възможна молекулярна диагностика, ако мутацията е открита в засегнатия родител. На практика този тест все още е почти изключителен.
Еволюция и прогноза
Еволюцията и прогнозата се различават в зависимост от вида и тежестта на заболяването. Има леки, умерени или тежки форми, които по време на еволюцията могат да доведат до сериозни усложнения. При SED тип IV: могат да се появят перфорации на дебелото черво, спонтанни артериални разкъсвания, пролапс на митралната клапа. Бременността или раждането (често преждевременно) могат да бъдат усложнени от руптура на матката. При SED тип VI: риск от увреждане на роговицата, сублуксация на лещата или отлепване на ретината.
Ежедневието
Определената хигиена на живота остава най-добрата превенция. То се отнася до много аспекти: носене на защитно облекло, правилен избор на професионални и спортни дейности. Тази хигиена зависи от ситуацията на всеки индивид. Тази информация за правилния начин на живот засяга и други членове на семейството. Ударите и нараняванията са често срещани, особено в детска възраст и белезите могат да бъдат трудни. Често конците се разпадат и родителите на тези пациенти трябва да знаят, че система от лепилни превръзки, разпръснати между конците, може да бъде полезна.
Психологическите аспекти на заболяването могат да бъдат важни в зависимост от възрастта, тежестта на заболяването и връзката с фамилната анамнеза.
Глобалният мониторинг на здравето и развитието е важен. Препоръчва се това да се извършва от семейния лекар, близо до пациента, който централизира всички резултати от специализираните изпити за баланс, поддържа връзка с генетика и осигурява постоянното проследяване на пациента.