Ефекти от диетата върху профилактиката и лечението на язва под налягане - Безплатен PDF
1 От Института по здравеопазване и медицински сестри към Медицинския факултет на Университета Мартин Лутер Хале-Витенберг (директор: проф. Д-р Йохан Беренс) Ефекти на храненето върху профилактиката и лечението на язви под налягане Систематичен преглед на дисертация за получаване на академичната Докторска степен rerum medicarum (Dr. rer. Medic.) За областта на здравето и сестринската наука, представена на медицинския факултет на университета Мартин Лутер Хале-Витенберг от завършил Геро Йозеф Лангер учен по здравеопазване и медицински сестри, роден на 21 октомври 1970 г. в Fulda Expert: Професор доктор. Фил. хабил. Йохан Беренс проф. Д-р обратно нат. хабил. Йоханес Хертинг проф. Д-р мед. хабил. Arved Weimann Откриване на докторската процедура: 16 декември 2005 г. Дата на защита: 10 ноември 2006 г. urn: nbn: de: gbv: [
4 Съдържание 1 Въведение и предистория Язвата на налягането Патофизиология Постановка Епидемиология Разпространение и честота Язви под налягане и хранене Методи Кокранов преглед Критерии за включване и изключване на проучванията Стратегия за търсене Избор на проучванията Описание на изследванията Методологично качество на включените проучвания Разширен систематичен преглед Нива на доказателства Резултати Рискови фактори и предсказващи фактори за язва под налягане/Албумин аскорбинова киселина/витамин С дехидратация прием на храна цинк превенция на различни рискови фактори чрез смесена хранителна добавка терапия със смесена хранителна добавка терапия с аскорбинова киселина/витамин С
5 3.5 Терапия с протеин Терапия с цинк Дискусия Рискови фактори и предиктори за язви под налягане Профилактика чрез смесени хранителни добавки Терапия с аскорбинова киселина/витамин С Терапия с протеин Терапия с цинк Заключения 43 Библиография 45 Приложение 56 A Търсене на литература 57 A.1 Заявка за търсене ЦЕНТРАЛНА A.2 Заявка за търсене PubMed A.3 Заявка за търсене Cinahl A.4 Изчисляване на надеждността между оценяващите B Cochrane Review: Описание на изследванията 60 B.1 Изключени проучвания B.2 Включени проучвания C Разширена статия за преглед: Включени проучвания 65 D Cochrane преглед: Оценка на включените проучвания 73
6 Списък на съкращенията BMI Индекс на телесна маса; Изчисление (според Quetelet): телесно тегло [kg], разделено на квадрата на дължината на тялото [m] CCT контролирано клинично изпитване, контролирано клинично изпитване CI 95% 95% доверителен интервал, 95% доверителен интервал I.U. Международни единици, Международни единици ИЛИ коефициент на коефициент, PEG перкутанна ендоскопска гастростомия RCT Рандомизирано контролирано проучване, Рандомизирано контролирано проучване RR Относителен риск SD Стандартно отклонение, Стандартно отклонение SE Стандартна грешка, Стандартна грешка WMD Претеглена средна разлика, Претеглена средна разлика
8 зоната и диетата вероятно оказват влияние върху развитието на язва под налягане (вж. Fisher et al., 2004). Повишеното контактно налягане значително над капилярното налягане от около 32 mmHg влияе върху клетъчния метаболизъм, като намалява или напълно предотвратява притока на кръв в тъканта, което може да доведе до исхемия, резултатът е разрушаване на тъканите и некроза (Фигура 1.1). Фигура 1.1: Патофизиология на язви под налягане (вж. Schäffler et al., 2000; Niitsuma et al., 2003; Woltemade, 2004, p. 168) Ако съществува съществуващ риск от повишен натиск върху тъканта за по-дълъг период от време, човек обикновено напуска от 1 до 2 часа, компресията на кръвоносните съдове води до недостатъчен приток на кръв. Ограниченото артериално снабдяване на тъканта води до недостиг на кислород и хранителни вещества, а затрудненият венозен дренаж означава, че метаболитните продукти вече не се отстраняват адекватно (вж. Stotts & Hopf, 2003). Дори в този момент от времето могат да възникнат необратими нервни лезии (вж. Niitsuma et al., 2003). Недостатъчното артериално снабдяване, но особено венозната конгестия и свързаната с това ацидоза на тъканта, кръвоносните съдове се разширяват, което от своя страна отвежда течността и протеините в интерстициума и води до образуване на оток и мехури; Ограничените условия на потока също могат да доведат до образуването на съдови тромбози (вж. Woltemade, 2004). 2
15 2 Методи От една страна, беше създаден систематичен преглед в съответствие със спецификациите на Cochrane Collaboration. Тъй като дизайните на изследванията, които са методологически най-вероятни да избегнат потенциална пристрастност в интервенционните проучвания (RCT), са включени, но са налични само няколко RCT по разследвания обект, систематичният преглед е разширен, за да включи допълнителни проекти на изследване във втора стъпка (Глава 2.2 на страница 18). 2.1 Преглед на Cochrane Следващата част от работата беше извършена въз основа на спецификациите на Cochrane Collaboration за създаване на систематични прегледи и мета-анализи (вж. Higgins & Green, 2005 и фигура 2.1). След като темата беше регистрирана в Cochrane Wounds Group, беше изготвен изследователски протокол, в който бяха обяснени предисторията и целите. Освен това в протокола бяха посочени критериите за включване и изключване на систематичния преглед, планираната стратегия за търсене и статистическите методи, които трябва да се използват. Това беше последвано от процес на партньорска проверка от международни експерти, които използваха обратната си връзка, за да преразгледат протокола отново.
18 В допълнение беше извършено ръчно търсене на следните томове на конференцията, за да се намерят по-нататъшни изследвания и съответни проучвания: Конгрес на Германското общество за заздравяване и лечение на рани Конгрес на Европейското общество за парентерално и ентерално хранене (ESPEN) Среща на Европейската консултативна група за язва под налягане (EPUAP) Годишен симпозиум за напреднали грижи за рани и Форум за медицински изследвания за възстановяване на рани Годишна среща на Европейското дружество за поправка на тъкани В допълнение беше извършено ръчно търсене в следните списания, започвайки от 1996 г.: Напредък в напредъка в грижите за рани в изследванията на храните и храненето Европейско клинично хранене Journal of Clinical Nutrition European Journal of Nutrition Wundforum Journal of Wound Treatment Journal of Wound Healing Journal of Gerontology and Geriatrics Current Nutritional Medicine German Wound Journal 12
22 трябва да се вземат предвид като резултат (Langkamp-Henken et al., 2000), а в едно проучване язви под налягане изобщо не са изследвани отделно (Larsson et al., 1990). Breslow et al. (1993) първоначално планираха RCT, но преминаха към CCT доста скоро, сменяйки участниците между терапевтичните рамена поради небалансирани групи и висок процент на отпадане. В по-нататъшно проучване (Myers et al., 1990) видът хранителна добавка не е описан подробно, докато в друго проучване (Benati et al., 2001) никакви резултати не са дадени като количествени данни, а само като „подобрение“. Тъй като тези 8 проучвания не отговарят на предварително дефинираните критерии за включване, те трябваше да бъдат изключени. Тези изключени изследвания са описани по-подробно в Приложение Б.1 на страница 60. Методологично качество на включените проучвания Методологичното качество на изследванията е определено с помощта на комбинация от ключови компоненти (вж. Jüni et al., 2003, стр. 100) и характеристиките на изследването (вж. Behrens & Langer, 2004, стр. 148 и сл.) И е подробно описано в Приложение Г на страница 73. Ключовите компоненти описват основно вътрешната валидност на проучването, т.е. дали са взети различни мерки и колко разумни и подходящи са те, за да се сведат до минимум пристрастие при подбор, пристрастие към изпълнението, пристрастие към откриване и пристрастие към износване (вж. Юни и др.) ал., 2001). За тази цел се оценяват: методът за генериране на кода за рандомизация, видът на разпределение към учебните групи, заслепяването на различни групи хора и обработката на нарушения на протокола. Като цяло повечето от включените проучвания са с малък брой случаи (медиана 59, диапазон 12 до 672 пациенти) и са с лошо методологично качество. Само в две от включените проучвания (Hartgrink et al., 1998; Houwing et al., 2003) е извършено изчисление на мощността за определяне на необходимия размер на пробата. 16.