Ефекти на фолиевата киселина върху мозъчно-съдовите и онкологичните рискове, свързани с хомоцистеин
обобщение
Повишенията в серумните нива на хомоцистеин са свързани с повишен риск от мозъчно-съдова болест (CV), както и с риск от остеопороза, деменция и депресия. Повечето рандомизирани проучвания за вторична профилактика обаче не показват, че понижаването на хомоцистеин от фолиева киселина със или без витамини В6 и В12 води до намален риск от сърдечно-съдови заболявания, с възможно изключение от риск от инсулт. Причините за тези неуспехи се анализират. В допълнение, фолиевата киселина изглежда намалява риска от рак на дебелото черво, гърдата и простатата, особено при алкохолиците, докато стимулира растежа на пренеопластични лезии на същите тези видове рак. В заключение, не изглежда, че витамините от група В имат благоприятно действие при вторичната профилактика на сърдечно-съдови заболявания и ракови заболявания, но остава да бъде доказана възможна ефективност при първичната профилактика.
Въведение
Полезност на хомоцистеинов анализ
Метаболизмът на хомоцистеина е сложен: тази съдържаща сяра аминокиселина се образува чрез деметилиране от метионин. Фолиевата киселина и витамин В12 катализират реметилирането на хомоцистеин до метионин, което увеличава S-аденозилметионина (SAM), основния източник на метилови групи. Метилирането е епигенетичен механизъм, модулиращ генната експресия. Хомоцистеинът може също да се разгради чрез транссулфуризация до цистатионин (Фигура 1). 7
Повишаването на серумните нива на хомоцистеин> 14 μmol/l (за нормални стойности между 5 и 14 μmol/l) трябва да доведе до търсене на дефицит на фолиева киселина, витамини B6 или B12, тежка бъбречна недостатъчност (ниво между 25 и 35 μmol/l) или хипотиреоидизъм (Таблица 1). 8 При 10 до 13% от населението нивото на хомоцистеин е (умерено) високо (между 13 и 15 μmol/l) по генетични причини (наличие на вариант на метилентетрахидрофолат редуктаза (MTHFR)). 9 В допълнение, хомоцистеинът може да бъде повишен чрез прием на лекарства, които намаляват абсорбцията на В12 (като метформин и инхибитори на протонната помпа (ИПП)), които променят метаболизма на фолиевата киселина (като L-допа) или имат антифолично действие (като метотрексат) (Таблица 1). 10
Фактори, повишаващи хомоцистеина
Следователно хомоцистеинът е независим маркер за СС риск. Тогава въпросите възникват от клинична гледна точка: рисков фактор ли е? Може ли този фактор да се промени? Ефективни ли са подходите за промяната му ?
Ефективно ли е лечението на хиперхомоцистеинемия
За намаляване на сърдечно-съдовия риск ?
Основни проучвания, изследващи ефекта на витамините от група В върху сърдечно-съдовия (СС) риск
В заключение, с изключение на изследванията, разгледани по-горе, повечето рандомизирани проучвания и мета-анализи не могат да демонстрират благоприятен ефект от лечението с фолиева киселина (свързано с витамини В6 и В12) върху различните съдови заболявания. 12-15,22 Кокранов преглед на базата данни заключава, че фолиевата киселина самостоятелно или в комбинация с витамини от група В няма благоприятен ефект върху риска от сърдечно-съдови заболявания. 23 Ще анализираме възможните причини по-долу.
За намаляване на риска от фрактури, дегенерация на макулата, депресия ?
Едно проучване показва 80% намаляване на риска от фрактури при пациенти с инсулт, с NNT от 14, 24, но друго проучване не потвърждава тези резултати при остеопоротика с нива на хомоцистеин 25 В друго проучване рискът от дегенерация на макулата при „тройна терапия“ (с фолиева киселина (2,5 mg), витамини В6 (50 mg) и B12 (1 mg)) е намален с 33%. 26 Едно проучване показва подобрение на когнитивната функция при пациенти в напреднала възраст, 27 което не е потвърдено от преглед на Cochrane. 28 Въпреки това, терапията с витамин В показва забавяне на церебралната атрофия при лица с умерено когнитивно увреждане, особено тези с нива на хомоцистеин> 13 μmol/L. 3 И накрая, подобрение в отговора на антидепресанти, по-специално на флуоксетин, е демонстрирано с добавяне на фолиева киселина, чието ниво често е понижено при депресирани хора. 2,29,30 В допълнение, 52% намаление на риска от депресия се наблюдава при 273 пациенти с инсулт, лекувани с витамини от група В (2 mg фолиева киселина, 25 mg B6 и 0,5 mg B12) в продължение на седем години. 30 Това предвещава текущи проучвания за предотвратяване на депресия с фолиева киселина.
За намаляване на риска от рак (дебелото черво, гърдата и простатата) ?
Какви са възможните причини за тези неуспехи в сърдечно-съдовата профилактика ?
1. Хомоцистеинът би бил само свързан биологичен фактор (страничен наблюдател), но няма да бъде причинен в съдови лезии, за разлика, например, на CRP, чието понижаване със статини е придружено от намаляване на риска от CV. Въпреки това се наблюдава увеличаване на CRP по време на дефицит на витамин В6 40 и лечението с витамин В6 (100 mg/ден) може да има противовъзпалително действие. 41