EAES Курс по лапароскопска горна стомашно-чревна хирургия ”- Център за обучение на Cuschieri, Шотландия
Доклад, подписан от д-р Ionut Hutopila
Мото на курса: "Практиката прави перфектни"
Курсът по лапароскопска хирургия на горния храносмилателен полюс се проведе от 8 до 11 март 2011 г. в Центъра за умения Cuschieri - Университет в Дънди, Шотландия, под егидата на Европейската асоциация за ендоскопска хирургия. Открит през 1992 г. от професор сър Алфред Кушиери, в момента центърът предлага широка гама от курсове с практическо обучение, специфични за лапароскопската хирургия и други специалности.
Директор на курса беше д-р Франческо Полиняно, придружен от настоящия президент на EAES проф. Абе Фингерхут (Франция), д-р Ахмад Насар (Великобритания), д-р Луиджи Бони (Италия), д-р. Benjie Tang - координатор на курса (Великобритания).
Екипът на Cuschieri разработи и проведе интензивен „практически“ курс, структуриран в 4 тематични дни, по време на които студентите се възползваха от теоретичните лекции, съответстващи на всеки ден, и от практическото обучение, проведено върху животински тъкани. Упражненията за придобиване и усъвършенстване на усъвършенствани лапароскопски хирургични техники се изпълняваха от участници както индивидуално, така и в екипи (редуващи се роли на оператор - оператор), които имаха тренировъчни кутии, които симулират коремната кухина на човека (pelvitrainer).
Първият учебен ден е посветен на практически жестове, специфични за усъвършенстван минимално инвазивен хирургичен подход (въвеждане и манипулация на иглата в перитонеалната кухина, проникване на тъкан с иглата и оценка на разстоянието между стъпките, техника за оформяне на интракорпорален възел), необходими за извършване на лапароскопски шев с отделни нишки или непрекъсната нишка.
Д-р Франческо Полиняно говори за значението на ергономията в лапароскопската хирургия. Позициониране на монитора, пациента, разстоянието между плана на хирургичната маса и пода на операционната зала, поставяне на троакарите, ъгъла между инструментите; всички тези правилно установени аспекти водят до намаляване на физическия и психически стрес на хирурга, по-добра безопасност и плавност на лапароскопските маневри, намаляване на оперативното време и имплицитно увеличаване на броя на лапароскопски завършени интервенции, без да се прибягва до преминаване към отворена хирургия.
Първият ден включваше 5 практически урока, по време на които учениците практикуваха техниката на лапароскопско зашиване (зашиване на язва на дванадесетопръстника със и без орална „лепенка“). В края на деня имаше дискусионна сесия за лапароскопска антирефлуксна хирургия: индикации и видове операции (Nissen срещу Toupet). Д-р Афшин Алиджани подчерта, че в допълнение към горната храносмилателна ендоскопия, манометрия, рН-метрия, историята (контекстът) на симптомите, за които пациентът има особено значение има при избора на типа антирефлуксна интервенция.
Следващият ден е посветена на антирефлуксната хирургия (теоретични/практически аспекти) и лапароскопските ръчни гастроентероанастомози. Учениците имаха възможност да гледат оперативна демонстрация, излъчвана на живо - фундопликация на Нисен (оператор д-р Афшин Алиджани). Практическите уроци (5 на брой) заемаха голяма част от деня и се провеждаха по двойки, като партньорите сменяха позицията на оператор с тази на оператор, така че всеки да може да извърши фундопликация от типа Нисен и гастроентероанастомоза с отделни нишки.
Темата „Лапароскопска хирургия с единична инцизия - все още проведена експериментално или рутинно практикувана“ беше подробно описана от д-р Луиджи Бони, който представи личния си опит в SILS (апендектомия, холецистектомия, спленектомия, дясна и лява хемиколектомия). Естетичната полза, намаляването на травмата на коремната стена, преодоляването на техническите затруднения (идеята за нова крива на обучение за SILS холецистектомия не трябва да обезсърчава за вече опитния лапароскопски хирург, позовавайки се на нейното съществуване !), аргументи, които в момента подкрепят началото на нов хирургичен подход за камъни в жлъчката, а именно SILS холецистектомия.
Д-р А. Насар обсъжда пряко трансцистично изследване на холедоха или холедохотомия. При наличие на малки камъни в CBP, разширена киста и холедохален канал с диаметър най-малко 8 mm, той препоръчва първият избор да бъде лапароскопска холецистектомия и трансцистично изследване на холедоха с помощта на холедоскопа в същата оперативна сесия.
Насърчаването на рутинното използване на интраоперативна холангиография по време на лапароскопска холецистектомия е оправдано не само от откриването на възможни камъни в интра- и екстрахепаталните жлъчни пътища, но особено чрез избягване на ятрогенни холедохални лезии (цената за разрешаване на ятрогенна холедохална лезия е с около хиляда интраоперативни холангиографии!).
В темата „Безопасна техника за лапароскопска холецистектомия“ д-р Л. Бони подробно описва двете основни причини за ятрогенни лезии: неправилна техника и неразбиране на местната анатомия, припомняйки целта на задълбочената дисекция - „критичното виждане за безопасността“ ( описано от S. Strasberg).
Последният ден на курса беше посветен на лапароскопска хирургия с морбидно затлъстяване. Дискусиите се фокусираха върху показанията за извършване на лапароскопска бариатрична хирургична процедура, избор на вида операция в зависимост от профила на пациента, следоперативни усложнения. Кандидатите за бариатрична хирургия са пациенти с по-нисък BMI≥35 и съпътстващи заболявания (хипертония, DZII, метаболитен синдром, хормонални нарушения и др.) И тези с BMI≥40 без свързани съпътстващи заболявания. Д-р П. Патил представи конкретната ситуация на пациентите със затлъстяване в Обединеното кралство, които не искат необратима операция, поради което повечето се нуждаят от ограничителна стомашна лента, а останалите се възползват от стомашния байпас. Задължително е да има мултидисциплинарен екип, който да подкрепя усилията на пациента със затлъстяване, претърпял лапароскопска стомашна лента, тъй като операцията намалява теглото, но не лекува затлъстяването.
Втората част от деня се проведе в лабораторията за практическото упражнение, като всеки ученик извършва стомашен байпас със стомашно-чревни и йеюно-йеюнални механични анастомози (използвани Endo GIA телбод).
Курсът по лапароскопска горна стомашно-чревна хирургия на EAES се провежда два пъти годишно в Центъра за умения Cuschieri, Университет в Дънди, Шотландия.