Двоен тест (пренатален скрининг

Главна информация

тест

През последните 30 години многобройни изследвания се фокусираха върху развитието на неинвазивни разследвания, за да се оцени рискът бременна жена да роди дете с аномалии. Рискът от синдром на Даун е най-изследван; Първоначално пренаталният скрининг се препоръчваше само в случай на възраст на майката ≥35 години, но през последните години специалистите по майчина и фетална медицина твърдят, че тази опция за скрининг трябва да се предлага чрез точна информация на всички бременни жени.

Пренаталният скрининг през втория триместър на бременността се основава на факта, че през този период могат да се извършват най-безопасните инвазивни изследвания (амниоцентеза). Въпреки това има по-голяма полза както за лекарите, така и за пациентите, ако информацията за здравето на продукта за зачеване може да бъде получена възможно най-рано по време на бременност. Откриването на серумни маркери, които могат да бъдат определени през първия триместър и които са полезни за оценка на риска от хромозомни аберации на плода, доведоха до развитието на разследването, наречено двоен тест 1, 3 .

Серумни маркери

PAPP-A (свързан с бременността плазмен протеин) е гликопротеин, получен от плацентата. По време на бременност се произвежда в големи количества от трофобласта и се освобождава в майчината циркулация. Серумните нива на този протеин се увеличават с гестационната възраст, най-често във втората част на бременността. Последните проучвания показват, че намалената концентрация на PAPP-A по време на бременност е свързана с хромозомни аномалии на плода: тризомия 21, 18, 13, синдром на Търнър, триплоидия на бащата (леко намаление), триплоидия на майката (значително намаляване).

Безплатен бета-HCG - безплатната бета субединица на HCG - се счита за по-подходящ маркер от непокътнатата молекула на HCG през първия триместър на бременността. При бременности, свързани със синдрома на Даун, нивата на свободен бета-HCG са> 2 MoM. Стойностите също са много по-високи при триплоидията от бащин произход. При синдрома на Търнър нивото на свободен бета-HCG е нормално. При наличие на тризомия 18 или 13, както и триплоидия на майката, концентрациите на свободен бета-HCG са значително по-ниски.

За да се получи стандартизация както за гестационната възраст, така и за систематичните разлики между популациите, лабораториите и работните методи, стойностите, получени от серумните маркери, ще бъдат изразени като MoMs (средни кратни числа). MoM за маркер се получава чрез разделяне на измерената стойност на медианата, съответстваща на гестационната възраст, при която е направено определянето, медианата, която е специфична за популацията, от която е част от изследваното лице, и работния метод, използван в лабораторията 4; 5 .

Оценка на гестационната възраст

Извършва се от програмата LifeCycle въз основа на стойността на CRL и се изразява в седмици + дни; в програмата се въвежда и датата на последната менструация, но при несъответствие между гестационната възраст, изчислена въз основа на CRL, и тази, определена въз основа на последната менструация (в резултат на нередовен менструален цикъл), се взема предвид установената на базата на ултразвуково измерване. .

Данни за майката

Възраст на майката

Рискът от фетални тризомии (13, 18, 21) нараства с възрастта на майката. Първоначалният риск („предшестващ риск“ или „възрастов риск“) за фетална аномалия се отнася до разпространението при раждането на този дефект, специфичен за определена възраст на майката; рискът се изчислява въз основа на формула, която отчита възрастовото разпространение в различните популации. Трябва да се отбележи, че рискът от синдром на Търнър и триплоидия не се променя с възрастта на майката.

Предишни бременности, засегнати от фетални анеуплоидии

Рискът от тризомия на жена, която е имала анамнеза за плод или дете с тризомия, е по-висок от риска от възрастта.

Ако аномалията, открита при предишна бременност, се е случила de novo (поради не-мейотична дизюнкция), възрастовият риск се коригира с конфигурируем добавен фактор. За синдрома на Даун факторът е предварително конфигуриран в програмата LifeCycle и се извлича от метаанализа на комбинирани данни от 3983 бременности, от които 28 са свързани със синдрома на Даун (Cuckle, Arbuzova 2001).

Рискът е много по-висок, ако аномалията на плода е наследена; тъй като рискът е тясно свързан с начина на предаване, програмата LifeCycle не може да предостави оценка на риска в този случай 4; 5 .

Ковариати на майката

Всеки MoM ще бъде коригиран за всеки от ковариатите, изброени по-долу, когато се предоставя информация за тях. Стойността на MoM ще бъде разделена на фактор, равен на средната стойност на MoM за незасегната бременност, свързана с тази ковариация. Тези корекции предполагат, че ефектът на ковариата върху нивото на маркера не е различен в засегнатите задачи в сравнение с незасегнатите.

Концентрацията на серумните маркери се влияе от теглото на майката. Жените, които са по-тежки, имат повишен обем на кръвта, което разрежда концентрацията на аналитите. Теглото на майката се използва за математическа корекция на концентрацията на маркерите спрямо разликите в обема на кръвта.

Предположението, че варирането на теглото на MoM е пропорционално сходно както при засегната, така и при незасегната бременност, се подкрепя от проучване на Wald and Cuckle (1987), което включва 51 бременности със синдром на Даун и 3000 нормални бременности. Стойността на MoM за дадено тегло е получена чрез регресионен анализ на жени, представящи се за рутинни изследвания. Корекционният коефициент е специфичен за определена популация, защото зависи от разпределението на теглото в популация.

Инсулинозависим захарен диабет

Той влияе върху стойностите на серумните маркери, така че програмата прави правилна настройка на MoM.

Той влияе върху концентрацията на серумни маркери (най-вече намалява нивото на PAPP-A) и може да повлияе на ефективността на скрининга. По тази причина програмата настройва MoM според статуса на пушач/непушач.

Има вариации в медианите за един или повече серумни маркери в зависимост от етническата група, към която принадлежи майката, така че програмата ще вземе предвид тази информация.

Асистирана репродукция

Проучванията показват, че нивото на серумните маркери се променя при задачи, получени чрез асистирана репродукция. Поради тази причина е необходимо изпращащият лекар да предостави данни за прилаганата процедура: ин витро оплождане (IVF), интрафалопиен трансфер на зиготата (ZIFT), интрафалопиев трансфер на гаметата (GIFT), интрацитоплазмена инжекция на сперматозоиди (ICSI) и др. Датата на извличане и датата на прехвърляне на яйцето също ще бъдат посочени 5 .

Крайният риск („предварителен риск“ или „възрастов риск“) се изчислява от програмата LifeCycle от първоначалния риск и стойностите на серумните маркери, базирани на стандартен модел на Gaussian или модел на Gaussian log. По този начин за всеки маркер (изразен като MoM) ще се установи дали разпределението в засегнатите и незасегнати задачи е от гауссов или логаусов тип. За единичен маркер методът е еквивалентен на умножаване на първоначалния риск по съотношението на вероятността за този маркер (изчислено чрез разделяне на процента на плодовете с хромозомни аномалии на процента на нормалните плодове, имащи тази стойност на маркера: "вероятностно съотношение"). За повече от един маркер разпределенията са многоизмерни и включват корелации между всяка двойка маркери. Методът е еквивалентен на умножаване на първоначалния риск по глобалното съотношение на вероятностите, получено от многомерни разпределения 4; 5 .

Ултразвукови параметри

Тъй като NT на плода се увеличава с CRL, от съществено значение е да се вземе предвид гестационната възраст, за да се определи дали стойността на NT е повишена. При скрининг на фетални дефекти се изчисляват специфични индивидуални рискове чрез умножаване на първоначалния майчин риск по фактор, който зависи от измереното NT отклонение (в mm) от нормалната медиана за същия CRL 4; 5 .

Определяне на PAPP-A заедно със свободен бета-HCG през първия триместър на бременността (седмици 10-13 + 6 дни бременност) открива синдрома на Даун в приблизително 63% от случаите. Ако размерът на нухалната полупрозрачност се добави към 2-те параметъра (измерени чрез ултразвук в специализиран център), степента на откриване на синдрома на Даун може да достигне 86% (степента на фалшиво положителните резултати е 5%). По този начин тази комбинирана оценка - биохимична и ултразвукова - става по-ефективна от скрининга за втория триместър (троен тест). За други фетални анеуплоидии, комбинираният процент на скрининг е приблизително 90%, при фалшиво положителен процент от 1% 1; 3; 4 .

В момента два вида комбиниран скрининг се практикуват през първия триместър на бременността:

  • както вземането на проби, така и измерването на нухалната прозрачност се извършват в интервала 11 седмици - 13 седмици + 6 дни (CRL минимум 40 mm, CRL максимум 79 mm), в идеалния случай през седмица 12 от бременността;
  • вземането на проби се извършва рано - през седмици 9-10 от бременността - и ултразвук през седмица 12. Рискът ще бъде изчислен след получаване на ултразвуковите параметри 4 .

Феталната носна кост може да се види на ултразвук между 11-13 + 6 седмици от бременността. Няколко проучвания показват, че липсата на визуализация на носната кост през този период е свързана с повишен риск от синдром на Даун и други анеуплоидии. В проучване, което включва 15 822 фетуса, чийто профил е успешно изследван в 97,4% от случаите, 1,4% от нормалните фетуси нямат носна кост, докато тази промяна е установена при 69% от фетусите с надолу. При момичета с тризомия 18 носната кост отсъства в около 50% от случаите, а при тези с тризомия 13 в

30% от случаите. Оценката на носната кост беше включена в някои скринингови алгоритми през първия триместър на бременността, но е от съществено значение тя да бъде извършена от опитни специалисти по ултразвук. Когато този параметър се добави към комбинирания скрининг, степента на откриване на синдрома на Даун е над 95%, при процент на фалшиво положителни резултати от 5% 3; 4 .

Многократно натоварване

Това може да е резултат от два механизма:

При всички полисиготични бременности всеки ембрион развива собствена амниоза, хорион и плацента; при монозиготна бременност разделянето на ембриона през първите 3 дни след оплождането води до дикорионна диамниотична бременност, през 3-9 дни се получава монокорионна диамниотична бременност, през 9-12 дни ще се образува монокорионна моноамниотична бременност, а след 12 дни ембрионното делене ще генерира сиамски.

Скринингът за фетални анеуплоидии при многоплодна бременност продължава да бъде предизвикателство поради ограничените данни и използването на предимно математически модели. Скринингът въз основа на серумните параметри може да бъде труден за интерпретация при близначна бременност, тъй като нивото на биомаркери в нормален плод може да маскира анормални резултати при засегнат плод; поради тази причина скринингът не може да се прилага при бременности с повече от две лица.

При дизиготична бременност първоначалният (свързан с възрастта) риск на майката за фетални аномалии при всеки близнак е същият като при единичната бременност; поради тази причина рискът от поне един от плодовете с анеуплоидия е двоен в сравнение с единичната фетална бременност. Като се има предвид, че процентът на дизиготите се увеличава с възрастта на майката, делът на бременността с близнаци с фетални аномалии е по-висок, отколкото при единична бременност.

При монозиготна бременност рискът от хромозомни аномалии е същият като при монофетална бременност; в по-голямата част от случаите и двете страни са засегнати.

Тъй като относителният дял на дизиготните близнаци в сравнение с монозиготните близнаци в кавказката популация е около 2: 1, разпространението на хромозомни аномалии, засягащи поне един плод, е 1,6 пъти по-високо от това, съответстващо на единична бременност.

В случай на двойна бременност е важно да се направи разграничение с ултразвук между монохорионна (моноамниотична или диамниотична) и дикорионна бременност. Въз основа на хорионността могат да се направят по-точни оценки относно възможните щети на едното или двете лица. По този начин, в случай на монохориална бременност, двете страни ще бъдат засегнати и рискът е подобен на този при единична бременност. Ако бременността е дихорионна, рискът от несъответствие при хромозомна аномалия е почти двойно по-голям в сравнение с единичната бременност, докато рискът и двете страни да бъдат засегнати може да се извлече от квадратирането на риска за единичната бременност. Например, 40-годишна жена има първоначален риск от 1: 100 да има бременност със синдром на Даун; в случай на дизиготична близначна бременност, рискът едната страна да бъде засегната е 1:50 (1: 100 + 1: 100), докато рискът и двете страни да бъдат засегнати е 1: 10000 (1: 100 x 1).: 100). В действителност това е опростяване, тъй като за разлика от монокорионната бременност, която винаги е монозиготна, дикорионната бременност е дизиготна само в 90% от случаите.

При двойни бременности средните стойности за серумните маркери при майката са почти двойни в сравнение с бременността с единична плод. Ако при оценката на риска се използва само нухална полупрозрачност, степента на откриване на синдрома на Даун при дикорионната бременност е подобна на тази при единична бременност (

75% при фалшиво положителен процент от 5% за плод или 10% за бременност); Индивидуалните рискове за тризомия 21 се изчисляват отделно за всеки плод въз основа на NT и възрастта на майката. Важно предимство на NT-базиран скрининг при дикорионна бременност е, че в случай на несъответствие за хромозомна аномалия, ултразвуковото изследване позволява правилната идентификация на засегнатия плод. В случай на монохориална бременност, честотата на фалшиво положителните резултати при NT скрининг е по-висока, отколкото при дикорионната бременност - 8% на плода или 14% на бременността; рискът от тризомия 21 се изчислява за всеки плод въз основа на NT и възрастта на майката, след което средният риск между двата плода се счита за общия риск, свързан с тази бременност 4; 5 .

Комбинираният скрининг (серумни маркери и NT) на двойна бременност може да идентифицира 85-90% от случаите на тризомия 21 със скорост на фалшиво положителни резултати, удвояваща единичната бременност (10%). Хорионичността не е свързана със значителни разлики в стойностите на серумните маркери през първия триместър на бременността 3; 4 .

Ретроспективно проучване, което включва двойна бременност, показва, че добавянето на оценка на носната кост към комбинирания скрининг през първия триместър увеличава степента на откриване на синдрома на Даун до 87-89% 3 .

Програмата LifeCycle не разглежда двойната задача като ковариация, за която е необходимо да се направи корекция на MoM. Тъй като всички публикувани проучвания показват, че стандартните отклонения и коефициентите на корелация при двойна бременност, свързани или не с фетални аномалии, са същите, както при монофетални бременности, програмата използва тези параметри за единична бременност при изчисляване на риска за двойна бременност 5 .

В случай на бременности с повече от две лица, само измерването на нухалната полупрозрачност може да се използва за оценка на риска от фетална анеуплоидия. .

Скринингът, извършен през първия триместър на бременността, предлага възможност за ранна оценка и, в случай на положителни резултати, възможност за ранна диагностика чрез цитогенетично изследване, проведено от хорионни ворсинки 1 .

В многоцентрово проучване, проведено в Съединените щати, което включва голям брой бременни жени и сравнява скрининг през първия триместър с скрининг през втория триместър (проучване FASTER - Оценка на риска през първия и втория триместър), Откривам, че през първия триместър степента на откриване на синдрома на Даун е малко по-висока в сравнение с втория триместър (83%, срещу 81%). Подобни резултати са съобщени във Великобритания след SURUSS (изследване на серум, урина и ултразвук). По-високи нива на откриване са получени при жени ≥35 години, но с повече фалшиво положителни резултати при скринингови тестове 3. Проучването FASTER също така показва, че въз основа на комбиниран скрининг през първия триместър на бременността могат да бъдат идентифицирани 78% от бременностите, усложнени с тризомия 18, 13, синдром на Търнър или триплоидия, в сравнение със степента на откриване от 69%, получена въз основа на скрининг през второто тримесечие, при процент на фалшиво положителни резултати съответно 6% и 8,9% 2 .

В допълнение към двойния и тройния тест, има и метод за пренатален скрининг, наречен интегриран тест, който комбинира информацията, предоставена от серумните маркери, извършени през първия и втория триместър на бременността. След като всички измервания станат достъпни през второто тримесечие, програмата LifeCycle ще изчисли единичен риск 3: 5. С този метод степента на откриване на синдрома на Даун може да се увеличи до 94-96% (според проучванията FASTER и SURUSS), като честотата варира в зависимост от гестационната възраст, като процентът е 2% фалшиво положителни резултати 3. За тризомия 18 се очаква степен на откриване от 90% с помощта на интегрирания тест, при скорост от само 0,1% фалшиво положителни резултати 1. Независимият скрининг, извършен през първия и втория триместър, не се препоръчва, тъй като честотата на фалшиво положителните резултати е неприемливо висока. .

Обучение на пациента - на гладно (на гладно) или след хранене; за осигуряване на комбиниран риск, събирането на проби и ултразвук се извършват в интервала 11 седмици - 13 седмици + 6 дни (CRL минимум 40 mm, CRL максимум 79 mm); За тази цел пациентите и изпращащите лекари трябва да попълнят пренаталния лист за изчисление на риска (който включва клинични данни за майката и данни от ултразвук: черепно-каудална дължина, размер на нухалната полупрозрачност, наличие/отсъствие на носната кост). Преди да извършат теста, пациентите трябва да бъдат информирани за двойното изследване на теста, както и за риска от фалшиво положителни и фалшиво отрицателни резултати.

Ако пробите се събират през 9-10 седмица от бременността, лабораторията ще съобщи само стойностите на серумните маркери 5 .

Събран образец - кръвта ще дойде 5 .

Контейнер за прибиране на реколтата - вакуутан без антикоагулант, с/без отделящ гел 5 .

Причини за отхвърляне да опиташ - интензивно хемолизиран образец 5 .

Необходима е обработка след прибиране на реколтата - отделете серума чрез центрофугиране 5 .

Обем на теста - минимум 2 ml ser 5 .

Тествайте стабилността - отделеният серум е стабилен: