Дребноклетъчен рак на белия дроб

През 1926г, дребноклетъчен рак на белия дроб е описан като медиастинален тумор с епителен произход ("сарком на овесени клетки"), като хистологично клетъчният вид е подобен на овесените зърна. CPMC е слабо диференциран, има повишена митотична скорост от 80 митози/2 mm2, характеризира се с интензивна пролиферация (повече от 10 митози/10 HPF - полета с висока мощност), възпалителният отговор липсва и прекомерен растеж на фибро-съединителната тъкан перитумор все още липсва. Цитологичната диагноза има чувствителност 60-90% и специфичност над 95%, морфологията е достатъчна за диагностика, а имунохистохимията позволява диференциална диагноза с лимфоми или други гръдни новообразувания.

Характеристики

специален, специален тумор;
хистологичен аспект: цитоплазма в малко/недостатъчно количество, малки и хиперхромни ядра, фин гранулиран хроматин (сол и пипер хроматин), неясни/ненаблюдаеми/отсъстващи ядрени клетки, клетки, разположени в дифузни плажове, лошо дефинирани клетъчни полета;
невроендокринни маркери: ME-плътни гранули, експресия на хромогранин А, невронално специфична енолаза, синаптофизин, CD56-невронална адхезионна молекула, цитокератин, TTF-1, CD45, допа-декарбоксилаза, Leu-7, IGF-1;
епителни маркери: епителна мембрана Ag, карциноембрионален Ag, междинни цитокератинови нишки;
секреция на полипептидни хормони, които причиняват паранеопластични синдроми: адренокортикотропен хормон, антидиуретичен хормон, освобождаващ гастрин пептид, калцитонин;
аномалии на туморен супресор: 3p делеции (> 90%), Rb мутации (90%), p16/CDKN2A мутации (10%), P53 мутации (> 90%);
доминиращи онкогенни аномалии: редки KRAS мутации;
по-неблагоприятна прогноза, отколкото при аденокарциноми или плоскоклетъчни карциноми;
разпространение по време на диагнозата, въпреки появата на първичния тумор (малък и локализиран);
много агресивно злокачествено заболяване, нелекувано оцеляване в продължение на седмици;
смъртност от около 95%;
5-годишна преживяемост от 5-10%;
хемочувствителен, често пълен отговор на химио- и лъчетерапия, винаги се повтаря;
Въпреки лечението, средната степен на преживяемост е 12 месеца.

Туморна биология

Дребноклетъчният рак на белия дроб има най-високата степен на мутация от всички видове рак, 7,4 мутации на милион базови двойки, в сравнение с меланома, който има 6. 3 или други твърди/течни тумори, които имат скорост 0, от 4 до 1,5.

Най-честата генетична аномалия в CPMC е загубата на хромозомни материали, свързана с инактивирането на специфични туморни супресорни гени.

Туморните клетки произвеждат невромедин В и GRP-автокрин, еквивалентът на бозайниците на хормона земноводни, наречен бомбезин.

Природознание

CPMC представя ранно разпространение и смърт, увреждането е системно от момента на поставяне на диагнозата, може да засегне всеки орган, най-често се засягат черния дроб, костите, гръбначния мозък и централната нервна система.

Без лечение очевидно локализираните гръдни форми имат преживяемост 4-6 месеца, а метастатичните форми 5-9 седмици. Химиотерапията увеличава продължителността на живота до 10-20 месеца за ограничени форми и 7-10 месеца за метастатични форми. Оцеляването на две до три години е 10-25% в първия случай и по-малко от 5% за пациенти с метастатично заболяване. Агресивното лечение може да увеличи преживяемостта до 2 години с до 40% за ограничени форми.

Клинична картина

Дребноклетъчният рак на белия дроб има много кратък симптоматичен период поради бързото разпространение на болестта. Симптомите включват: кашлица, задух, болка в гърдите, пресипналост, хемоптиза. CPMC често се локализира ендобронхиално, поради което постоструктивната пневмония или ателектаза е често срещано при тези пациенти. Други прояви са: слабост, анорексия, загуба на тегло, рядко треска. Метастатичните места са придружени от специфични симптоми: главоболие или конвулсии при мозъчни метастази, коремна или костна болка при чернодробни/костни метастази.

При физикалния преглед на пациента могат да се открият признаци на ХОББ, лимфаденопатия, хепатомегалия, костна чупливост поради остеолиза, с патологични костни фрактури. При този тип рак синдромът на горната куха вена може да се характеризира с разтягане на вените на шията (яремната тургидна) и гръдната стена, цианоза, диспнея, дисфагия, оток на лицето и горния гръден крайник.

Паранеопластичните синдроми, характерни за CPMC, са разделени на две категории. Ендокринни паранеопластични синдроми - ADH и синдром на Кушинг неадекватна секреция, и неврологични синдроми - лимбичен енцефалит, паранеопластична дегенерация на малкия мозък, миастеничен синдром на Ламберт-Итън, подостра сензорна невропатия и автономна невропатия.

прогноза

Най-важният и релевантен прогностичен фактор е стадият на заболяването, ограничената форма или разширената форма. При продължително заболяване по-малък процент от пациентите реагират на химиотерапия и оцеляването е по-ниско.

Някои проучвания твърдят, че жените имат по-добра степен на преживяемост при CPMC, като се има предвид ограничената форма на заболяването и възрастта под 60 години.

Серумната концентрация на LDH, която е неспецифичен маркер за възпаление на белите дробове и клетъчен обмен, също има прогностична стойност. LDH е повишен при 33-57% от дребноклетъчния рак на белия дроб и при над 85% от широко разпространените форми на заболяването.

Продължаващото пушене е отрицателен прогностичен фактор, като никотинът действа като растежен фактор за някои CPMC клетъчни линии.

Лечение

При дребноклетъчен рак на белия дроб терапията е комбинация от хирургия, химиотерапия и лъчетерапия.

Хирургичното лечение, състоящо се от резекция на първичната туморна маса, е ефективно само при тези с много ограничен стадий на заболяването (VLS - много ограничен стадий), което също използва адювантна химиотерапия. Ако заболяването е в стадий I, 5-годишната преживяемост е 40-86%. Резекцията се извършва само в етап I (T1/T2, N0, M0), ако белодробната и сърдечната функция са адекватни.

Химиотерапията в ограничени форми, свързана с облъчване на гръдния кош, има отговор в 80-90% от случаите, в 40-60% от случаите отговорът е пълен.

Химиотерапията с двойна комбинация, цисплатин-етопозид (PE), е основна за CPMC, с по-ниска токсичност от комбинацията циклофосфамид-доксорубицин-винкристин (CAV). PE се дава 3 дни (цисплатин в ден 1 и етопозид в дни 1-3) на всеки 3 седмици, в продължение на 4-6 цикъла.

Карбоплатинът има по-ниска токсичност от цисплатина, тъй като е по-малко нефротоксичен, ототоксичен, невротоксичен и излъчващ. По този начин комбинацията карбоплатин-етопозид се използва за разширените форми на заболяването и асоциирането на PE в ограничените форми.

Други използвани химиотерапевтици са паклитаксел, ифосфамид, циклофосфамид, епирубицин, в 3-4 лекарствени схеми или двойна комбинация цисплатин-иринотекан.

CPMC са чувствителни към лъчетерапия, която включва гръдно облъчване с отговор в 75% от случаите (5% пълни отговори) и профилактично черепно облъчване.

Късни усложнения

Лъчевата терапия води до ранни странични ефекти - езофагит, увреждане на белите дробове, повърхностни изгаряния на кожата и късни - белодробна фиброза, сърдечни увреждания. Химиотерапията причинява алопеция, гадене, повръщане, миелосупресия.

Пациентите, които продължават да пушат, развиват по-чести аеродигестивни ракови заболявания, вторични левкемии и страдат от реактивации или дори появата на нов CPMC.